邵祖燕治疗幽门螺杆菌感染相关病证经验举隅

刘 珍,刘 洁

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

幽门螺杆菌(Hp)感染是多种消化系统疾患的重要病因之一[1]。铋剂四联疗法是目前国内外较为认可的Hp根除方案,疗程为14 d。然而Hp的耐药性导致其根除率逐年下降,且反复应用抗生素易导致肠道菌群失调,不良反应增加。如何在Hp根除治疗中减少抗生素的使用,成为亟待解决的难题。研究显示,中药的参与可以提高Hp根除率,减少不良反应,其机制可能与抑制Hp蛋白合成,破坏细胞结构,抑制生物膜合成,抑制毒力因子释放,抑制炎症因子释放,调节胃内微生态,增强抗生素抗菌活性等有关[2]。

邵祖燕教授,天津中医药大学第二附属医院中医内科学术带头人之一、脾胃病专科首席专家、中医内科主任医师,天津市首届名中医,国务院政府特殊津贴专家,第1、2、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邵祖燕教授传承李东垣«脾胃论»思想,行医60载,结合自身临证经验,认为“百病皆由脾胃生”,在内伤杂病的治疗中取得良好的临床效果。邵祖燕教授对Hp感染相关病证的治疗颇有心得,临床擅用五丹胃福汤治疗本病。笔者有幸跟师学习,收获颇丰,现将邵祖燕教授从脾胃升降治疗Hp感染相关病证的经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中并无Hp之名,根据Hp阳性患者的症状,将其归为“胃脘痛”“腹胀”“嘈杂”等范畴。关于该病的描述最早见于«黄帝内经»,如«素问·六元正纪大论»曰:“厥阴司天,风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”«兰室秘藏·中满腹胀»曰:“风寒有余之邪,自表传里,寒变热,而作胃实腹满。”«素问·痹论»云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”«景岳全书·痞满»曰:“怒气伤肝,肝气未平而痞。”

邵祖燕教授认为本病的发生与外感六淫、七情内伤、饮食不节密切相关。Hp感染病位在胃,与肝、脾密切相关。«素问·经脉别论»云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏。气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。”«丹溪心法»曰:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交泰矣。”脾升宣水谷精微以濡养四肢五脏,胃通降浊阴物质以调畅六腑,二者升降相因,动静相和,是五脏气机和合的中心[3],脾胃升降失序则全身气机失和[4]。«素问·六微旨大论»曰:“高下相召,升降相因,而变作矣。”原文指出气机升降失常是人体运化收藏的原动力,脾胃升降功能正常,则脾运化水谷方能有序进行,进而濡养全身[5]。外邪入侵,影响脾胃升降功能,中焦气机受阻,脾胃运化失司,水湿内停,蕴而化热,潜藏于内,加之外感湿热之邪,内外相引为病,表现为湿热;脾胃升降失调,运化失常,可进一步影响血液的盛衰与调畅,日久形成瘀血,临床表现为疼痛、胀满、呃逆、反酸等。Hp属于中医外感“邪气”范畴,“邪之所凑,其气必虚”,Hp感染后常表现为脾虚,以正虚为本,邪实为标,多见虚实夹杂之证[6]。本虚是该病的基本病机,并贯穿疾病始终。

该病的基本病理变化主要分为两个部分。一是标实,多为气滞、湿热、火郁、血瘀等,其中血瘀多见于疾病发展后期,病程一般较长,病理表现多伴有胃黏膜固有腺体萎缩及肠化;二是本虚,可分为胃阴虚与脾气虚,脾气虚可进一步发展为脾阳虚。感染Hp后,脾胃运化失常,可产生痰、湿、瘀等病理产物,前期正气较盛,正邪斗争,脾胃为气机升降之枢纽,肝主疏泄,喜条达,该病与肝相关,多伴肝胃不和之证[7],表现为气滞、湿热之象;后期正气更加虚弱,不能御邪,本虚的表现更为突出。从整体看,感染Hp后患者前期主要表现为实证,后期主要表现为虚证,具体病机因个体体质差异、病程长短等各有不同。

2 治疗方法

2.1 有病无症 有病无症指快速尿素酶试验、病理组织学检测、尿素呼气试验或Hp粪便抗原任意1项检测呈阳性,但无胃痛、胃胀、嘈杂、吞酸等临床表现者,多指经过治疗后已痊愈的患者,或症状隐匿者,或在体检中发现该病者[8]。邵祖燕教授认为,此类患者没有临床症状说明其脾胃之气尚可,脾运化水谷、升清降浊功能尚能维持机体需要,或是机体为适应脾胃功能失司作出的相应改变,即处于“正气虽虚、邪气未盛”的阶段,此时为防止病情进一步发展,即使无临床症状也应接受治疗,且Hp具有较强的传染力,一经确诊阳性,应采取相应的治疗措施。邵祖燕教授认为,此时脾胃之气尚可,多见实证,但不能只见其实而忽视其虚,或只重其本而不顾其标,要权衡标本缓急轻重,审定治法之先后逆从。本虚是本病的基本病机,在祛实邪时仍要兼顾补虚。Hp与舌象之间的相关性对于中医辨证施治Hp感染相关疾病具有重要的指导意义[9]。临证治疗时,通过问诊并参考患者舌、脉情况以判断虚实,以及是否夹杂寒热、虚实、瘀血、痰浊等进行辨证施治。

2.2 病证结合,五脏相关 黄元御云:“水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血。”脾气左升,肝肾借此而升发调畅,水木不郁,胃气右降,心肺由此而肃降收藏,金火不滞,中气运转,脏腑气机周流,下温而上清,阴阳平衡[10]。对于Hp感染有临床症状者,邵祖燕教授认为此时患者的脾胃功能受损,升降失司,同时伴有痰、瘀等病理产物,即处于“正虚夹实”阶段。脾不升清,胃失通降,必然导致其他脏腑功能受损,此时应以调畅脾胃升降为纲,兼顾其他脏腑。«素问·经脉别论»曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”脾胃生理相连,病理相关,二者纳化相因,升降有度,燥湿相济[11]。脾脏运化失司,清气不升,必然会导致胃气失降。胃气失降,腑气不通也必然会影响脾的升清。脾土位居中焦,具有运化水谷精微并转输至全身的生理功能,脾失健运,水谷精微不能化生气血,营养心肺,易致心肺受损。因此,心、脾、胃同调,常取得良效。孙思邈在«备急千金要方»中提到“凡脾劳病者,补肺气以益之”,强调肺脾同治。“肝木疏土,脾土营木,土得木而达之,木赖土以培之”,肝、脾不仅在生理上联系密切,在病理上也相互影响,常见“木郁乘土”“土壅木郁”。肝疏泄太过或不及,均会影响脾胃升降功能。肾为先天之源,脾为后天之本,脾的运化依赖肾气的蒸化及肾阳的温煦;肾主水,需要脾气及脾阳的协助和制约作用,二者协同,共司水液代谢的平衡。胃腑通降,糟粕得泄,气机调畅,心火得以下降以温肾水,水火既济,阴阳平衡,五脏安和。邵祖燕教授认为,治疗Hp感染相关病证应从整体观念出发,以调畅脾胃气机为纲,兼顾其他脏器,即“病证结合,五脏相关”。

3 常用方药

邵祖燕教授临床擅用五丹胃福汤治疗Hp感染相关病证,该方由五磨饮子和丹参饮组成,包括焦槟榔、乌药、炒枳壳、沉香、丹参、砂仁、炒莱菔子、檀香、木香、炙甘草等药物,具有理气和胃、活血化瘀的功效。邵祖燕教授认为,脾胃互为表里,脾气主升,胃气主降,两者共同维持气机升降出入的平衡。外感六淫、七情内伤、饮食不节或脾胃本虚均可致脾胃枢机不利,气机升降失常。在胃则气机郁滞,通降失职;在脾则运化失健,清气不升。脾胃运化失司,升降失序,传导发生障碍,出入不利而出现各种病证。因此,调畅气机是治疗Hp感染的关键。五磨饮子出自«医方考»,用于治疗气厥证,后多被医家用于除胀满。木香调气,沉香、槟榔降气,乌药顺气,枳实破气,诸药共奏降气破逆除滞之功。Hp感染病程较长的患者常伴有胃黏膜病变,表现为血瘀症状。因此,邵祖燕教授认为在调畅气机的同时应活血化瘀以防其变,应用丹参饮治疗,即丹参、檀香、砂仁。丹参饮出自«时方歌括»,用于治疗气滞血瘀所致的心胃气痛,即胃脘诸痛。方中丹参剂量是其他药味的5倍,重用为君药,以行活血祛瘀之功;血的运行依赖于气的推动,血瘀亦可导致气滞,故加檀香、砂仁以温中行气止痛,共为佐使药。本方药味虽简,但配伍得当,气血并治,活血止痛之功极佳。研究发现,木香对炎症因子具有抑制作用[12],枳壳对胃肠平滑肌有双向调节作用和抗肿瘤作用[13],丹参具有改善微循环、抗炎及抗肿瘤的作用[14]。研究发现,甘草、白术、茯苓、黄芪等中药在治疗Hp感染相关病证方面具有良好的疗效[15]。魏国娈等[16]研究发现五丹胃福汤能增强慢性萎缩性胃炎模型大鼠血清及胃黏膜超氧化物歧化酶水平,降低丙二醛水平,减轻自由基对胃黏膜的损伤。临证应用时,胃气上逆者,加赭石、旋覆花、丁香、柿蒂等增强镇逆降气之力;湿阻者,加藿香、半夏等化湿和中;脾气下陷、滑脱不禁者,加柴胡、升麻、益智仁、诃子、肉豆蔻等固摄升提;食滞者,加鸡内金、炒麦芽、焦神曲、焦山楂等消食和胃;气郁较重者,加郁金、青皮、紫苏梗、川楝子、延胡索等行气解郁;瘀血较重者,加失笑散活血化瘀;寒滞者,加良附丸温中散寒;阳虚者,加附子、干姜、桂枝等温阳散寒;阴虚者,加石斛、麦冬、沙参滋阴。

4 医案举隅

患者,女,56岁,2021年4月10日初诊。因“慢性胃炎史5年,加重7 d”就诊。症见:胃脘时有胀痛,伴嗳气,纳少,进食稍硬即觉不适,善太息,寐欠安,小便可,大便两日一行。舌暗,苔薄白,脉弦涩。13C呼气试验阳性。胃镜显示:慢性胃炎伴糜烂。病理显示:胃(窦)慢性活动性炎症。中医诊断为胃痛(气滞血瘀证)。治法:理气和胃,活血止痛。处方:乌药10 g,焦槟榔15 g,枳壳15 g,木香10 g,丹参15 g,檀香3 g,沉香6 g(后下),法半夏10 g,鸡内金10 g,茯苓15 g,麸炒白术20 g,净砂仁9 g(后下),炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2021年4月17日二诊:患者服药后胀痛减轻,嗳气减少,纳增,二便可,仍睡眠欠佳,善太息。原方加首乌藤30 g,郁金12 g,继服14剂。

2021年5月1日三诊:患者已无胃脘胀痛,纳可,情绪平稳,偶有嗳气,寐可。上药继服,逐渐减为1剂汤药分两日服用。治疗1个半月后,复查13C呼气试验阴性,胃镜显示:慢性胃炎。

按语:患者为老年女性,因外感Hp,导致情志不畅,足厥阴肝经之脉夹胃属肝,二者相通,脾胃属土,肝属木,木壅则土滞,肝郁气滞,疏泄失司,导致脾胃升降功能失常,进而阻滞气机,出现嗳气、胃脘部胀痛不适;日久无力推动血行,形成瘀血,表现为舌暗、脉弦涩;气机升降失调,脾失健运,精微不散,胃失通降,大肠传导失司,出现纳差、大便不畅。方中槟榔、枳壳降气破滞,兼消导之功,平调气机升降;木香、沉香、乌药入脾、胃、肠经,行郁调气,畅达气机;檀香、净砂仁行气开胃;丹参活血化瘀止痛;白术、茯苓、鸡内金健脾消食和胃;郁金疏肝;法半夏调和脾胃;首乌藤交通心肾;炙甘草调和诸药,上药共奏理气活血止痛之功。

5 小结

“脾胃内伤,百病由生”,脾胃升降相因,则全身气机调畅,四旁得溉,五脏有禀。邵祖燕教授以健脾胃、调升降为纲,五脏相关为法治疗Hp感染相关病证,效果显著,可在临床应用。