基于“肾与络脉”相关理论探讨抗纤灵治疗慢性肾功能不全的机制※

麻志恒,何立群

(1.上海健康医学院附属崇明医院,上海 202150;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

五脏六腑通过经络等系统构成表里关系,在生理功能上互相配合,在病理改变上互相影响。肾属于中医五脏之一,奇经八脉均与肾密切有关。在此理论基础上构建的抗纤灵方治疗慢性肾脏病临床疗效显著。本文从“肾与络脉”的关系出发,探讨抗纤灵治疗慢性肾功能不全的机制。

1 肾与络脉密切相关

肾与络脉密切相关,首先体现在其形态结构上的相关性。肾为五脏之一,为一身阴阳之本、性命之根,通过经络系统与膀胱形成表里关系,并通过经络之间的气血渗灌作用,开窍于耳,荣华于发,在志为恐。肾之经络除足少阴肾经循行路线外,肾之别络另走太阳,入心包外络,通贯腰际。此外,肾之经络与冲任二脉多次交会,形成较为复杂的肾脏网络联系。现代医学认为,肾由肾单位、近血管球复合体及肾间质、血管、神经等组成。每个肾单位由肾小体及肾小管组成,其中肾小体内部有肾小球毛细血管丛,毛细血管丛又由内皮细胞、基底膜和上皮细胞等组成,外部有肾小囊包裹。肾小管纵行排列,横行相邻,与血管、神经交叉排列,与肾小球有序排列。肾间质除支持肾单位外,还具有分泌功能。上述肾络的结构特点与中医络脉中的阴络极其相似,«类经»曰“深而在内为阴络”,«临证指南医案»有“阴络乃脏腑隶下之络”的记载。从经络的网络层次来讲,中医的肾与络脉中的系络、缠络、孙络相似,故«医门法律·络病论»曰:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,缠络生三万四千孙络。”络脉微小而广泛,类似于肾脏微血管结构,故吴以岭教授提出“孙络-微血管”系统是中西医研究微血管病变的突破口[1]。

肾与络脉的相关性还体现在其功能上的互相依附。肾藏精,主水,主纳气,具有贮存、封藏精气的作用,故称为封藏之本;肾主蛰守位,为肾阴、肾阳之本,故又称为五脏阴阳之根本。肾脏通过气化功能,调节自身及其他四脏气血津液的代谢。现代医学认为,肾脏除具备调节水电解质和酸碱平衡的功能外,还有内分泌功能,这些功能的调节依靠的是神经、激素、血管等的相互协调。可见,无论是中医肾对气血津液的调节,还是西医肾对电解质、酸碱平衡、内分泌的调节,都与肾脏的形态结构(细胞、神经、血管)密切相关,也与络脉运行气血密切相关。络脉主要分为别络、浮络和孙络,其中孙络细小而丰富,遍布全身,无处不在,即包括有形之络(血管等),也包括无形之络(激素等),人体通过经络使脏腑之间形成广泛联系,同时把气血渗灌到人体的各个角落,形成纵横交错的网状系统,实现其功能的发挥。因此,肾脏藏精、主水、主气的功能可以看作是肾脏络脉的具体功能体现,即肾脏通过对其相关络脉的调节,实现其封藏之本、五脏阴阳根本的价值。

2 肾功能不全与络脉病变

«汉书·艺文志»曰:“医经者,原人血脉、经络……以起百病之本,死生之分。”可见经络的辨证对疾病的诊治及预后具有重要的意义。«金匮要略»曰:“千般疢难,不越三条。一者,经络受邪……二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。”张仲景提出经络受邪是导致疾病发生的基本病因病机。«灵枢·百病始生»曰:“稽留而不去,息而成积,或着孙络,或着络脉。”疾病由此而生。叶天士明确指出“久病入络”“久痛入络”,并认为“经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”。气血运行于经络,“血气之输,输于诸络”,络脉是气血运行的通道,气血是络脉功能的体现,络脉病变关乎气血,故有“经气注络,络气还经”之说,这与现代医学所认识的血管微循环颇为相似。络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化,均可出现络病及络脉所属脏腑的病变[2]。中医认为,络病的产生遵循由表入里、从气分到血分、由经脉到络脉的原则,而络脉细小又致密,易闭塞不通,导致络脉弛缓或络脉不通,此即«临证指南医案»所言“最虚之处,便是容邪之处”“初病气结在胸,久则血伤入络……经年宿病,病必在络”,符合吴以岭教授提出的久病不愈或邪气犯络,络脉气机郁滞,血行不畅,津凝痰结,顽痰、死血瘀阻于络脉的理论[3]。外邪、饮食、情志等病变一旦入络,就会影响络脉气血津液的运行,最终形成络病。络病病变不外乎虚实,虚为络脉亏虚、脉道弛缓;实为瘀血、痰浊内阻,多于气、血、水相关,又因络脉细小密布,纵横交错,一旦病变,病邪容易瘀滞,加重气血津液代谢障碍,形成恶性循环。慢性肾功能不全起病隐匿,不易被发现,一旦确诊,往往已发展至中期甚至晚期,符合“久病入络”“久病及肾”之说。各种因素导致肾络亏虚,气虚失运,津血运化失常,痰浊水毒内积,发为肾病。络脉空虚,故可见乏力、腰酸、纳差、络脉弛缓或不通,津液代谢失常,久则成痰成瘀,痰瘀互结,日久不去,毒浊内生,病情进一步发展,出现因虚致实的症状;脾肾气虚或脾肾两亏,痰浊、瘀血内阻,出现水肿、肢体皮肤瘀斑、腰酸、舌紫暗、脉涩等症状。

现代医学认为,肾纤维化是导致慢性肾功能不全的主要因素之一,表现为渐进性肾实质细胞减少,细胞外基质(ECM)沉积增多[4]。引起肾纤维化的原因较多,各种致病因子首先引起肾小管等肾内组织内皮细胞损伤,进而影响肾脏微循环结构及功能的改变,导致组织缺血、缺氧,肾小球毛细血管襻闭塞,组织中ECM含量增加,引起肾纤维化[5]。肾纤维化病变无论在形态学方面,还是在功能方面,均与中医的瘀血及痰浊相似。肾内血流动力学的改变、凝血机制的激活、纤溶系统的异常等,都可导致瘀血产生,从而引发肾脏疾病的进行性发展,引起肾纤维化。肾内复杂的毛细血管是中医气血津液在肾络系统发生流通交换的主要场所,肾络正常则气血津液运行正常,肾主封藏、主水液代谢等生理功能正常;肾络发生病变,气血津液运行反常,便可影响肾的各项功能,进而导致肾脏发生形与质的改变,即退化、增生、硬化等病理损害,出现肾纤维化表现,若病情进一步加重,则出现肾功能不全,甚至肾衰竭。

3 肾脏络脉病变基础下的抗纤灵组方思路

慢性肾功能不全与中医络病病变相关,王永炎教授把络病病变总结为“络弛、络结、络破”3个方面[6]。笔者认为,络脉空虚、瘀血内阻是肾脏络脉病变的病理基础。络弛则肾气不足,津液藏泄失常,故见腰酸、乏力、蛋白尿时有发作等;络结则瘀血内阻,水液代谢失常,故见水肿、肌肤甲错、腰部有固定痛、舌质紫暗有瘀点等;络破则血溢脉外,故见血尿、蛋白尿等。在治疗上,叶天士提出“大凡络虚,通补最宜”“当与通补入络”,奠定了络病的主要治疗原则,同时他主张“络以辛为泄”,实证者以辛温、辛润、辛香通络为主,虚证者以通络补益为主,但不宜通之太过。

中药抗纤灵是临床治疗慢性肾功能不全的经验方,由丹参、当归、桃仁、怀牛膝、制大黄组成[7-8]。其中丹参味苦,性寒,具有祛瘀活血、通经止痛、清心除烦之功,常用于治疗癥瘕积聚、胸腹刺痛、热痹疼痛、疮疡肿痛、心烦不眠等证,目前广泛应用于心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病及妇科疾病的治疗中。丹参还具有养血之功,«名医别录»记载:“丹参所谓养血,皆言其积滞既去,而正气自伸之意,亦以通为补耳。”«本草正义»指出丹参“走窜有余,必非补养之品”,可见丹参善于走窜,能入络并具有透邪外达之功,专于活血化瘀,通经活络,使络中结者开、瘀者行,符合络病以通为补的治疗法则,故为君药。丹参虽有养血之功,但非补养之品,故臣以当归补血和血,调经止痛,润燥滑肠,和君药配伍,活血化瘀通络作用倍增,又具有养血之功,在活血化瘀的同时不伤经络之气血,补养气血而不碍津液运行。桃仁味苦、甘,性平,破血行瘀,润燥滑肠,力专而性猛,通利作用较强,加强君臣之药入血络以使药物直达病所,还能制约补药凝滞之弊,对于络病甚为相宜。大黄制用后去其苦寒之性,发挥其泄热毒、破积滞、行瘀血之功,能荡涤络脉中的热毒、浊邪、瘀血、积滞等。通利不宜太过,故以怀牛膝为使药,入肝、肾经,补肝肾、强筋骨以治本,散瘀血、消痈肿以治标,同时兼导诸药到达肾之络脉深部,发挥作用。全方紧扣肾脏络脉瘀阻的病机,活血化瘀为通,益肾养血为补,通补兼施,故临床疗效较佳。

4 小结

肾与络脉在形态结构、生理功能上密切相关,络脉病变会影响肾脏功能,肾脏病变也会影响经络。上文从络病学角度出发,阐述了中药经验方抗纤灵的组方思路和原则,对于拓展肾病从络论治的思路,丰富抗纤灵治疗肾脏病的作用机制具有重要的意义。