一贯煎配伍探析

苟彦鹏,刘蔚雯

(福建中医药大学,福建 福州 350122)

一贯煎出自«续名医类案»,是滋阴疏肝的著名方剂,由北沙参、当归、麦冬、生地黄、枸杞子、川楝子组成,配伍严谨,用药精当。有众多医家研究本方的配伍意义,但其本质并未被完全阐明,明确其配伍意义对于治疗肝阴虚有一定的指导意义。笔者从五行生克制化及气机升降运动角度对一贯煎的配伍意义进行探讨,旨在探究临床应用该方加减治疗肝阴虚诸证的合理性,现具体阐述如下。

1 一贯煎主治分析

一贯煎主治一切阴虚肝郁证,亦治疝气瘕聚,或因外邪伤阴,或因内伤暗耗,肝阴耗损,日渐亏虚。«金匮翼·胁痛统论·肝虚胁痛»曰:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈,布胁肋,阴虚血燥,则经脉失养而痛。”因肝阴亏虚,肝络失养,则胸脘胁痛;肝体阴而用阳,肝阴不足,则肝的生理功能不能正常发挥,肝气郁滞,横逆犯胃,胃失和降,症见吞酸吐苦,日久可结为疝气瘕聚。肝肾同源,肝肾之阴相互滋生,肝阴亏虚日久,不能与肾阴相互资助,亦可引起肾阴不足。肾阴是人体阴阳之根本,对各脏起到滋养濡润的作用,肾阴日渐亏虚,故见咽干口燥,舌红少津;肝气不升则肺气不降,肺虽居阳位,然其性清凉,其气主收敛、肃降,肺气的肃降功能依赖于肺阴,肺阴与肾阴上下续接,金水相生,肾阴亏虚,肺阴不得滋润,肺气不得肃降,肺燥不能制约,亦可见咽干口燥、舌红少津。因肝阴虚日久,故脉细弱或虚弦。

现代药理研究发现,一贯煎可以通过多靶点调控,减轻肝组织坏死,具有良好的抗纤维化及抑制肝癌转移的作用[1]。邱丰俊等[2]研究发现,一贯煎可减轻酒精性脂肪性肝病小鼠肝损伤,降低肝组织内脂质沉积,可能通过影响肝细胞膜受体蛋白TGFBR2的表达而起到防治酒精性脂肪性肝病的药理效应。孙福慧等[3]研究发现,使用一贯煎治疗肝纤维化大鼠,可通过抑制Notch1的表达,明显改善肝纤维化。实验研究发现,一贯煎加味可通过影响5-HTR1A m RNA转录功能,发挥其抗抑郁作用[4]。宋维海等[5]研究发现,一贯煎可通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/内皮型一氧化氮合酶(PI3K/Akt/eNOS)通路,缓解干燥综合征模型大鼠颌下腺损伤,修复腺体分泌功能。

随着对一贯煎研究的深入,其临床主治范围也在逐渐扩大,广泛应用于肝胆病、胃病、情志病、皮肤病等以肝阴虚为病机的病证的治疗中。常征斌[6]应用一贯煎加味联合西药治疗乙型病毒性肝炎肝硬化腹水,结果显示该方法在保证治疗效果的同时,还可促进肝功能的恢复。梁志敏等[7]研究表明,应用一贯煎加减联合耳穴压豆可显著降低2型糖尿病伴抑郁焦虑障碍患者的血糖水平,改善患者抑郁、焦虑情绪。

2 一贯煎配伍意义

本方主治肝阴虚日久、肝气不疏之证,方中以枸杞子为君药,入肝、肾经,滋养肝肾,«本草经疏»言其“为肝肾真阴不足,劳乏内热补益之要药”;当归养血活血,«日华子本草»称其“破恶血,养新血”,其性味辛温,既可养肝血,又可疏肝气;少佐川楝子疏肝行气止痛,有助于恢复气机升降,又可引诸药入肝经,为佐使药。对于方中生地黄、北沙参、麦冬的配伍,医家多从五行生克制化阐释,认为本方的特点是以脏腑制化关系作为遣方用药的依据[8]。肺气清肃,治节有权,养金可制约肝木横逆之性,故选用北沙参、麦冬养肺阴,选择生地黄滋肾阴以养肝木。如«临证指南医案·肝风»所云:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”笔者认为一贯煎方中配伍生地黄、麦冬、北沙参还可从滋阴清热、恢复气机升降理解,以拓展临床思路。

2.1 生地黄的配伍意义 生地黄味甘、苦,性寒,归心、肝、肾经,可清热凉血、养阴生津,«日华子本草»称其“治惊悸劳劣,心肺损,吐血,鼻衄,妇人崩中血晕,助筋骨”。关于其配伍意义,医家多从乙癸同源、精血相生的角度解释,肾在五行属水,肝在五行属木,配伍生地黄滋水涵木,有利于肝阴之复。然熟地黄相较于生地黄,其滋肾阴之力更强。«珍珠囊»称其“主补血气,滋肾水,益肾阴”。«本草正»称其“阴虚而神散者,非熟地之守,不足以聚之;阴虚而火升者,非熟地之重,不足以降之;阴虚而躁动,非熟地之静,不足以镇之;阴虚而刚急者,非熟地之甘,不足以缓之”。由此可见熟地黄为滋养肾阴的主药,然方中选用生地黄,其配伍意义不限于滋水涵木。

肝阴虚日久,气机疏泄失常,气机郁滞易化火伤阴,一贯煎证已见舌红少津等阴虚化火之象,熟地黄虽入肝肾,而功专补血滋阴,其性味甘温,且滋腻性大;生地黄甘寒质润,清热力大,滋腻性较小,长于治疗热入营血、阴虚发热诸证,在实热及虚热病证的治疗中均有应用。如在«备急千金要方»中用朴硝五两,香豉、生地黄汁各半升,三味合捣,煮令地黄烂熟,厚敷肿上,治疗颈肩胸背有大肿赤发;«外台秘要»记载以生地黄绞汁服用治疗骨蒸劳热;再如吴鞠通在治疗温病的方剂中配伍生地黄,取其清热养阴之功,如清营汤、青蒿鳖甲煎等。夏翔教授认为免疫系统紊乱引起的发热与免疫功能亢盛有关,与中医阴虚血热证相似,常重用生地黄以滋阴清热[9]。沈丕安教授认为湿、热、毒、瘀是急性痛风性关节炎发病的重要病机,采用自拟方生地红藤汤治疗取得较好的临床疗效,方中以生地黄为君药,取其清热凉血之功[10]。

研究表明,生地黄水煎液可改善阴虚型甲状腺功能亢进患者交感肾上腺素能神经兴奋状态,调节血浆环磷酸腺苷(c AMP)含量[11]。故在一贯煎中选用生地黄,旨在养阴生津,清热凉血,降肝肾之火,而非单纯滋水涵木。在临床治疗肝阴虚证日久时,注意养阴清热,避免肝郁化火,肝风内动,在临床组方配伍中可随证配伍玄参、知母、龟甲、鳖甲以增强养阴清热之力。

2.2 北沙参的配伍意义 北沙参、麦冬虽为滋阴之品,却不入肝经,对其配伍意义,有些医家认为可以从五行生克制化阐释,认为一贯煎在滋水涵木的基础上,辅以麦冬、北沙参,既养脾胃之阴,又滋肺中津液。肺胃津旺,金气清肃下行,自能制木,令其疏泄条达而无横逆之害,共奏培土养金以制肝木之功[12]。然麦冬、北沙参之功不仅是滋养肺胃,亦有补肺气、恢复气机升降之功。

沙参有南、北之分,南沙参甘淡,性凉,归肺、胃经;北沙参甘苦味淡,性微寒,归肺、脾经。«中药大辞典»载南沙参“功能清热养阴,润肺止咳”,北沙参“功能养阴清肺,益胃生津,祛痰止咳”[13]。南、北沙参在«本经逢原»中已明确区分,其成书年代早于«续名医类案»。魏之琇在«续名医类案»一贯煎中使用的是北沙参,而非南沙参。南沙参侧重于清肺、补肺阴,北沙参偏于补肺气、养胃阴。故一贯煎中选用北沙参有补益肺气之意。

气机升降出入影响机体的生理活动,不同脏腑的气机升降表现不同。肺居上焦属阳,肺气宜清肃下降,肝肾居下焦属阴,肝气宜上升,肾阴宜上滋,脾胃居中焦,是气机升降的中枢。一贯煎证肝阴虚日久,肝气郁滞,«医碥·五脏生克说»提出:“气有降则有升,无降则无升。”肝气不疏,影响肺脏的肃降之性,«临证指南医案·咳嗽»曰:“但人身气机,合乎天地自然,肺气从右而降,肝气由左而升,肺病主降曰迟,肝横司升曰速。”故不仅要疏肝气,还要补肺气,推动气机升降功能的恢复。一贯煎方中选用北沙参,有助于恢复肺气的肃降功能。王绵之先生强调,在一贯煎方中北沙参补益肺气,在恢复肺气肃降的同时配合疏肝泻肝的川楝子,有助于调节气机升降,使气血津液正常运行[14]。现代药理研究发现,北沙参具有调节机体免疫功能、抗炎、抗氧化、抗衰老等多方面活性[15]。故在临床应用时应区分南、北沙参,肝气郁滞证应注意疏肝药与理肺药的配伍,可随证加减柴胡、桔梗、枳壳、苦杏仁等药。

2.3 麦冬的配伍意义 麦冬味甘、微苦,性微寒,归肺、心、胃经,具有清肺养阴、益胃生津、清心除烦的功效,«珍珠囊»称其“制肺中伏火”。肺气的肃降功能有赖于肺阴,因肝虚日久,肺阴不得肾阴的滋养,肺燥不得制约,欲恢复肺气则要固其肺阴,«名医别录»称麦冬“疗虚劳客热,口干烦渴……保神,定肺气,安五脏”。所以方中选用麦冬养肺阴,以资肺气。药理研究发现,麦冬具有降血糖、降血脂、抗炎、抗衰老、抗肿瘤的作用,还能改善肠道菌群多样性,皂苷元可减轻颗粒物引起的肺水肿现象,麦冬多糖可减轻四氯化碳引起的病理性肝损伤,保护急性肝损伤[16]。

张山雷临证时认为“方下‘舌无津液’四字,最宜注意”,本证尚有胃阴不足、津液不能上承的表现,麦冬、北沙参配伍可增强益胃生津的作用。北沙参、麦冬、川楝子配伍,可益胃生津,恢复中轴运化,肝气得疏,肺气得降,气机升降恢复正常。

一贯煎配伍精当,以滋阴养血清热为主,利用五行生克制化和气机升降恢复肝的正常生理功能,在滋阴养血药中少佐川楝子疏肝理气,滋养肝体而不滋腻,疏肝理气而不耗伤阴血,具有较高的临床价值。

3 一贯煎加减

依据一贯煎滋阴清热配合理气的配伍思路,在临床中可根据病证灵活加减,可治疗肝肾亏虚、津液不足、血枯气滞等诸证。«续名医类案»记载:大便秘结者加瓜蒌仁;口苦燥者加黄连;有虚热或多汗者加地骨皮;痰多者加贝母;舌红而干、阴亏过甚者加石斛;烦热而渴者加知母、石膏;腹痛者加芍药、甘草[17]。在治疗慢性肝炎时,因患者久病体虚,肝肾精血俱伤,治疗时以滋补肝肾为主,可加制首乌、白芍、桑寄生、女贞子等药[18];在治疗老年慢性便秘时,因老年人多肝肾阴虚,肠道津液亏虚,故方中多加黄芪、麻子仁、桃仁、肉苁蓉等药[19]。

4 小结

肝体阴而用阳,喜条达而恶抑郁,素有“五脏之贼”之称,所以历代医家重视对肝的调治。一贯煎在治疗肝病时有独特的优势,历代医家对其配伍意义也多有阐释。生地黄的配伍意义主要体现在养阴清热,辅助枸杞子滋肝肾之阴;北沙参、麦冬资肺胃之阴,培土养金以平木,协调肝升肺降的气机运动,恢复肝气疏泄的生理功能。一贯煎通过加减可治疗多种病证,需要在临床中审证求因,灵活应用。