津沽疮疡学术流派化腐再生疗法在压疮溃疡期中的应用※

巩逸麟,彭 娟,张朝晖

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

压疮又称压力性溃疡,是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死而形成的局部溃疡。由于患者长期卧床,生活不能自理,加之家属失于护理,尤其是压疮发病隐匿,初起表现仅为局部红斑,难以引人注意;水疱期由于缺乏医疗知识盲目处理,导致局部感染,因此就诊时均以溃疡期为主。近年来在慢性难愈性溃疡的临床研究中发现,以手术机械清创处理慢性感染疮面,有损伤正常组织、破坏局部血运,造成出血、继发感染的风险,并且因为复杂疮面的手术清创在操作上对术者有较高的要求,在治疗普及上表现出一定的局限性[1]。对于本病的处理,目前常采用日常清创换药、局部减压等措施。近年来,在局部应用半渗透无黏性的泡沫敷料减压的同时配合水胶体敷料清创的联合疗法逐渐得到推广[2]。由于这类敷料价格偏于昂贵,很难在基层得到推广,因此寻找一种简、便、廉、验的清创药物十分重要。“化腐再生疗法”在糖尿病足溃疡的治疗中已经取得一定的研究成果。基于目前的临床研究和中医异病同治理念,笔者认为“化腐再生疗法”也可适用于压疮溃疡的治疗,现概述如下。

1 压疮溃疡期的病理特点及治疗要点

中医根据压疮的临床表现分为红斑期、水疱期、溃疡期、愈合期。根据«国际性压疮防治指南»中的分期标准,溃疡期属于3期以上的压力性损伤[3]。从疮面深浅、感染程度和疾病转归分析,溃疡期患者主要可见以下4类:皮下组织未感染坏死的浅表溃疡;疮面内皮下组织感染、坏死严重的急性感染溃疡;经过抗感染治疗,限制了疾病的进一步发展,但疮面经久不愈,形成筋膜坏死、病原菌定植的慢性溃疡;后期坏死组织脱落、疮面基底新生肉芽形成,溃疡内逐渐被新生肉芽填塞,进入疮面修复期形成的愈合期溃疡。

研究显示,患者的营养状况、体质状况与压疮的发生密切相关[4]。压疮患者由于长期卧床,一般都有“久卧伤气”的表现,气不固则卫外之力不足,因此临床上浅表性、不伴感染的溃疡为少数情况,多数患者是在局部邪盛正衰的感染急性期就诊,此时一般不予清创治疗。张朝晖等[5]认为,护场的形成与否决定了疾病的善恶,而在感染急性期,箍围法是促进护场形成的有效方法。通过箍围、抗感染的中西医结合治疗,压疮局部护场建立后,在“化腐再生”理论的指导下,压疮慢性溃疡的治疗通过酶清创进行,多应用于筋膜坏死、病原菌定植的慢性溃疡阶段。慢性溃疡阶段的主要治疗任务是祛腐和生肌,一方面疮面内存在大量的坏死组织,通过手术清创很难在不破坏正常组织和局部血运的情况下彻底清除坏死组织;另一方面由于疮面感染,腐肉未祛,新生肉芽很难填塞疮面,达到疮面的愈合目的。张朝晖等[6]认为,盲目的机械性清创在治疗某些严重的感染坏死期创面,特别是当正常与坏死组织无明显分界线时,清创很难彻底,同时可造成局部屏障的破坏,反而使感染扩散,因炎症的存在,继续刺激组织出现炎性反应,而菠萝蛋白酶可通过多渠道、多靶点综合作用为创面修复提供必要的环境,从而加速创面愈合。

2 从糖尿病足到压疮——“化腐再生理论”的深入

“化腐再生疗法”源自我国著名疮疡病学家李竞教授的“去腐生肌”理论,广泛应用于以糖尿病足为代表的慢性缺血性伤口的治疗中,其具体方法是用酶制剂使糖尿病足疮面局部变性坏死的肌腱、筋膜进行选择性液化并排出体外,并结合益气活血通络中药汤剂内服、生肌油膏制剂外用,促进疮面愈合[7]。压疮与糖尿病足的不同点在于糖尿病足病变是由于足部血管病变导致血液对皮肤组织供氧受阻,而压疮则是由于长期卧床等因素导致局部血液循环运行障碍,从而使局部处于缺氧状态。虽然二者根本病机不同,但从疮面的病理特点上看,压疮与糖尿病足都是因局部缺血、缺氧、气血循行不畅而导致的局部组织坏死。因此,在疮面的治疗上,二者存在一定共通性。

卢旭亚等[8]认为“腐”与“肌”是慢性疮面发生发展及愈合过程中必然存在的两种产物,“腐”是阻碍疮面愈合的病理产物,“肌”是促进疮面愈合的状态或新生产物。因此,慢性疮面的治疗过程可以概括为“去腐”和“生肌”,即通过局部的清创治疗去除疮面的“腐”,同时配合内服汤药,促进“肌”的形成。而慢性疮面的形成一方面存在长期、慢性的组织损伤,另一方面也因外邪侵袭而出现急性表现。以压疮举例,由于患者长期卧床,家属护理不周,骨性突出部位因长期受压导致损伤,出现局限性红斑,皮肤组织活性下降,水液代谢障碍导致水肿、水疱、渗出等现象。皮肤是人体防御的第一道屏障,中医认为“卫外之气循行于体表”,因此皮肤损伤后外邪极易侵袭机体。皮肉受营卫气血濡养而能推陈出新,局部受压则气血乏源,老肉不去则新肉难生,出现组织坏死,复受外邪后坏死组织可化腐内攻。可见慢性疮面中“腐”的形成有二:一为肌的腐化,二为邪的侵袭。针对这一特点,化腐再生疗法应运而生。传统的慢性疮面治疗主要包括清除坏死组织、减张、彻底开放脓腔引流等要素,行清创术时,易因过度清创导致创面组织不必要的损伤,使创面扩大,也可能因清创不彻底导致感染难以控制,存在一定局限性[9]。而化腐再生疗法中,化腐突出一个“化”字,通过酶制剂对坏死组织的靶向清除,尽可能保留疮面内有活性的组织;同时通过生肌药物“生”的作用,在清创的同时修复皮肤屏障,即保留原有的组织结构,针对性地清除并修复坏死部分。

慢性疮面的一大特点是正常组织与坏死组织分界不清,病灶内腐肉与正常组织的附着处于渐变状态,故手术清创存在损及正常组织、破坏血运的局限性。从中医理论上看,腐肉谓之“邪”,基底正常组织谓之“正”,处于二者交界处渐变状态的则是“邪正交争之所”。所谓化腐再生,前半段的治疗以化腐为主,其目的是祛邪,液化疮面内的坏死组织和微生物定植的腐肉等;而通过酶清创治疗后,疮面内腐肉已去,进入生肌阶段,即扶正。后期疮面愈合阶段,主要依靠疮面基底肉芽填塞,表皮的快速生长使溃疡愈合,此时“正胜邪退”,可以最大程度保护处于渐变状态的中性组织,使其恢复原有活性。“化腐再生疗法”的治疗重点在于针对腐和肌分界不明显的疮面情况,通过清创祛腐的酶制剂与促进生肌长皮、建立局部微小循环的生肌膏联用,使因局部损伤而被抑制活性的组织转变为正常组织,“再生”并非生成原本的筋膜等组织,而是通过局部小循环的再建立,结合局部减压,解除压疮的根本病因,促使疮面内肉芽填塞。

3 维持“化腐”与“生肌”的动态平衡

目前在临床治疗中,应用广泛且疗效确切的化腐药物为菠萝蛋白酶。菠萝蛋白酶的主要成分为一种含巯基的蛋白酶,与其他组分如磷酸酯酶、糖苷酶、过氧化物酶等共同构成复杂混合物,具有靶向祛腐的作用,能液化腐物,刺激肉芽组织生长,对正常组织无损害[10]。药理研究显示,菠萝蛋白酶能分解纤维蛋白的大分子链,但不破坏凝血所必需的纤维蛋白原,因而对正常血液凝固功能的影响甚微。因此,在压疮的治疗中,菠萝蛋白酶可以在最大程度上液化已经变性的坏死筋膜,而对于尚有血运建立的正常或中性组织没有水解作用。在液化过程中要时刻注意疮面的清洁,化腐药物的应用伴随着坏死组织的水解,治疗前期可能会出现局部分泌物增多的现象,要注意定期清洁伤口。

临床中常用的生肌长皮药物为橡皮生肌膏。通过应用生肌类油膏,可以补益疮面气血,为生肌长皮提供物质基础。临床研究证实,生肌膏存在一定的“恋邪”作用,如未对疮面加以评估而盲目应用,可能会导致疮面扩大,延缓愈合时间[11]。卢旭亚等[12]认为,“邪”及血运情况是决定生肌象皮膏出现“恋邪”的基础,当疮面存在“邪”时,如疮面缺血或相对缺血且生肌象皮膏不能直接与疮面基底血运发生“药疮交互”作用时,则可发生“恋邪”;疮面有“邪”但血运丰富,或疮面无“邪”但血运相对充足时,生肌象皮膏可与疮面发生“药疮交互”时,则不会发生“恋邪”。因此,生肌膏必须在压疮溃疡局部护场建立,气血运行通畅,清创彻底后方可应用。因为压疮的溃疡特点在于疮面基底血运较为丰富,而表浅部位处于缺血状态,所以使用生肌膏时需注意尽量由溃疡四周底部逐渐向内涂擦,或使用生肌油纱由四周皮肤基底填塞,遵循“肌平皮长”的疮面生长规律。

在疮面治疗的过程中,疮面内“腐”的存在是影响疮面愈合的重要因素,祛腐生肌既是治疗方法,也是治疗目的。在以往的清创手术中,因为缺乏对这类组织的保护,清创时易破坏局部血运,导致疮面治疗效果不佳。在“化腐再生”理论指导下,通过清创酶与生肌膏的不同比例搭配,可以灵活控制两个不同方向的治疗:腐肉较多时以酶清创治疗为主,基底肉芽生长旺盛时以生肌为主,二者互相配合,可以明显缩短治疗时间。在化腐再生法治疗糖尿病大鼠溃疡的一系列研究中,认为通过两种药物局部应用的复合作用,可促进血管内皮生长因子的表达,促进肌腱血管微环境的构建,促进血管再生,且化腐法与再生法单独应用都不能达到同样的效果[13-16]。在疮面治疗的早中期,两法联用可刺激机体产生炎症和免疫反应,使M1型巨噬细胞因子诱导型一氧化氮合成酶、白细胞介素-1β、人免疫球蛋白G Fc段受体Ⅲ在早中期高表达,同时通过早期抑制M2型巨噬细胞精氨酸酶、甘露糖受体、β-葡聚糖受体等表达在疮面治疗后期释放,促进疮面“筋之血化”现象的出现[15-16]。从中医异病同治角度来看,在压疮的治疗中,“筋之血化”现象是呈现在介于坏死组织和正常组织之间的中性组织,通过微血管的附着,促进其活性恢复,最大程度减少因清创造成的局部损伤,缩短疗程。

4 讨论

压疮是临床中老年、久病卧床患者易发生的一种疾病,治疗周期长,给患者和家属带来较大的痛苦和经济负担。对于年老体弱患者,以往常规手术清创的治疗方式会损伤正常组织,导致感染扩散,而清创不彻底又会延缓疮面的愈合时间,因此治疗往往处于两难的境地。酶清创有损伤小、局部刺激轻、清创准确的特点,在压疮慢性溃疡的治疗中,通过酶清创治疗液化坏死组织,在溃疡生肌长皮的同时,可配合负压装置引流,一方面及时清除液化的坏死组织,另一方面可加强疮面的气血循环以促进愈合;还可以在外用中药的同时辅助电磁波照射治疗,改善疮面环境。

和亚红[17]将中医特色护理应用于压疮患者,可促进疮面愈合,针对Ⅱ、Ⅲ期压疮,通过龙血竭、云南白药、湿润烧伤膏等生肌药物,在无菌条件下,保持疮面湿润的同时促进疮面肉芽生长。针对慢性感染创面,由于生肌药物的“恋邪”作用,盲目生肌会导致疮面进一步扩大,因此在压疮治疗中通过联合祛腐疗法,避开生肌药物“恋邪”的弊端。王鹏洲等[18]认为在压疮治疗中,保守治疗主要采取创伤部位的持续用药,具有较长的治疗周期,换药时会给患者造成较大的痛苦,效果不佳;老年人或体质较弱者对手术没有很好的耐受能力,致使手术治疗不能顺利开展。采用酶清创配合生肌中药外用的治疗方法可有效减轻患者痛苦,缩短治疗周期,且生肌膏、菠萝蛋白酶使用简单,可在医生指导下居家换药。在压疮治疗中,酶清创联合生肌药物的治疗方案为患者的家庭治疗和护理提供了简便易行的方法,值得临床推广。