不同飞秒激光制瓣厚度辅助LASIK矫正治疗近视的效果及1年随访观察

甘小林，邹世鑫，鲁江

延安大学附属医院眼科，陕西 延安 716000

随着国家经济发展推进，人们的生活水平也在随之提升，以及越来越多的电子产品也广泛应用于各个领域中，导致每年出现近视眼的患者也越来越多，且愈趋向低龄化。而现如今我国临床医学对于近视眼的发病机制尚未明确，认为其与遗传、环境等因素息息相关，若不及时给予相对干预对策，随着年龄增长，度数也会逐渐增加，最后还会演变成高度近视，使得白内障等并发症发生率随之增多，不仅会给患者正常生活造成影响，对于青少年甚至是幼年儿童的身心也会带来一定的压力[1]。就目前医疗技术而言，外科手术出现是治疗近视的新里程，飞秒激光制瓣辅助准分子激光原位磨镶术(LASIK)矫正能通过分子激光技术和飞秒制作角膜瓣为近视患者提供个性化的手术选择[2-3]，同时也正是因为飞秒激光能制作不同的角膜瓣厚度，使得如何选择角膜瓣厚度才能保障手术的安全性及有效性，目前仍存有争议，且对于不同制瓣的比较研究也尚显不足[4-5]。鉴于此，我院将接受治疗的180例(360眼)近视患者给予飞秒激光辅助LASIK矫正治疗，对比90 μm和110 μm飞秒激光制瓣厚度的视力矫正效果，并将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2020年3月在延安大学附属医院眼科接受治疗的180例(360眼)近视患者的临床资料，所有患者均给予飞秒激光辅助LASIK矫正治疗。纳入标准：(1)符合近视相关诊断标准[6]；(2)符合手术适应证，且无禁忌证；(3)患者及其家属知情同意。排除标准：(1)合并重度弱视、青光眼、眼角膜病变、干眼症等其他眼部疾病者；(2)伴有高血压、糖尿病等基础病；(3)严重心血管疾病；(4)有眼科手术史；(5)屈光度不稳定；(6)存在焦虑、抑郁等心理疾病；(7)病毒性角膜炎；(8)自身免疫性疾病。根据飞秒激光制瓣厚度不同将患者分为90 μm角膜瓣组(n=84例，168眼)和110 μm角膜瓣组(n=96例，192眼)。90 μm角膜瓣组中，男性50例，女性34例；年龄23～52岁，平均(31.98±8.01)岁；低度近视21例、中度近视25例、高度近视38例。110 μm角膜瓣组中，男性55例，女性41例，年龄22～55岁，平均(32.10±8.26)岁；低度近视24例、中度近视27例、高度近视45例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法所有患者行手术治疗前均接受视力、屈光度、眼压、角膜等常规检查，术前使用左氧氟沙星眼液及盐酸盐酸丙美卡因滴眼液，用于预防感染及表面麻醉，采用德国蔡司Visumax全飞秒激光仪制作角膜瓣(采用MoriaM290号板层刀，脉冲频率为60 kHz)，瓣厚度分别为90 μm或110 μm，直径7.5 mm，透镜直径6.5 mm，角度为90°，根据患者角膜大小选择适宜直径的负压吸引环，作准确角膜标记后放置吸引环，并测量眼内压使其稳定于66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，湿润角膜面后采用德国激光治疗仪行角膜激光切削(光区6.5 mm)完成基质切削过程，嘱咐患者注视光源，聚焦后启动主动跟踪系统即可在波前像差引导下进行切削，中途应尽量保证角膜表面及基质床不要有过多的水分，切削操作还应轻柔缓慢，随后按角膜标记复位角膜瓣并作适度冲洗。两组患者术后均用左氧氟沙星眼液、氟米龙眼滴眼液滴眼，4次/d，之后剂量可每周递减1次，裂隙灯显微镜下检查无角膜瓣移位可停药并佩戴透明眼罩。

1.3 观察指标与评价方法(1)最佳矫正视力及裸眼视力：分别于术前、术后1个月、术后3个月采用眼前节光学相干断层(OCT)[7]检查分别记录最佳矫正视力及裸眼视力。(2)角膜后表面顶点厚度：于术前、术后1个月、术后3个月采用Pen-tacam眼前节分析仪测得角膜后表面顶点厚度，即角膜后表面离最佳拟合球面的最大距离。(3)屈光度：采用裂灯显微镜计算术前、术后1个月、术后3个月玻璃体异常生长的数据即为屈光度[8]，比较两组差值。(4)预后：随访1年观察视觉质量情况，分发我院自拟问卷并要求患者或家属协助如实填写，调查内容包括手术是否达到预期效果、手术治疗满意度、安全性、术后生活水平，采用0～5级评分，总分0～20分，得分越高代表其预后效果越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的最佳矫正视力及裸眼视力比较两组患者的术前最佳矫正视力、裸眼视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1个月、3个月视力均升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，且在术后3个月比较中90 μm角膜瓣组高于110 μm角膜瓣组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。，

表1 两组患者治疗前后的最佳矫正视力及裸眼视力比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的最佳矫正视力及裸眼视力比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别90 μm角膜瓣组110 μm角膜瓣组t值P值例数84 96术前1.01±0.74 1.00±0.76 0.089 0.929术后1个月1.12±0.13a 1.10±0.14a 0.988 0.324术后3个月1.28±0.14a 1.20±0.15a 3.682 0.000术前0.80±0.20 0.81±0.18 0.353 0.725术后1个月1.03±0.15a 1.04±0.16a 0.431 0.667术后3个月1.18±±0.17a 1.13±0.12a 2.301 0.023最佳矫正视力 裸眼视力

2.2 两组患者治疗前后的角膜后表面顶点厚度比较两组角膜后表面顶点厚度术后1个月、3个月均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且在术后3个月90 μm角膜瓣组角膜后表面顶点厚度高于110 μm角膜瓣组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的角膜后表面顶点厚度比较(±s，μm)

表2 两组患者治疗前后的角膜后表面顶点厚度比较(±s，μm)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别90 μm角膜瓣组110 μm角膜瓣组t值P值例数84 96术前530.11±28.45 531.24±27.97 0.268 0.789术后1个月546.56±25.89a 544.96±26.87a 0.405 0.686术后3个月552.31±26.08a 545.19±20.84a 2.034 0.043

2.3 两组患者治疗前后的屈光度比较术后两组患者的屈光度均升高，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但在术后1个月、3个月，两组患者比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的屈光度比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的屈光度比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别90 μm角膜瓣组110 μm角膜瓣组t值P值例数84 96术前2.74±0.19 2.75±0.20 0.343 0.732术后1个月2.01±0.11a 2.03±0.13a 1.106 0.270术后3个月1.22±0.25a 1.20±0.26a 0.524 0.601散光

2.4 两组患者的术后视觉质量比较随访1年发现，90 μm角膜瓣组患者的视觉质量得分较110 μm角膜瓣组高，差异具有统计学意义(t=5.633，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后视觉质量比较(±s，分)

表4 两组患者的术后视觉质量比较(±s，分)

组别90 μm角膜瓣组110 μm角膜瓣组例数84 96手术是否达到预期效果3.44±1.25 3.01±1.08手术治疗满意度4.01±0.85 3.42±0.68安全性3.11±0.54 3.05±0.63术后生活水平4.11±0.55 3.59±0.70总分15.23±2.85 13.05±2.34

3 讨论

近年来近视患者发病率逐渐增多，且逐渐趋于年轻化，若不及时给予相关处理，随着时间及年龄的推移就会发展为高度近视，同时还会增加玻璃体液化混浊、黄斑变性、视网膜出血、致盲等危险现象[9]。对于大多数近视患者而言，LASIK就是临床常用治疗方案，包括飞秒激光设备制作角膜瓣与准分子激光角质基层切削两个步骤，具有制瓣精确度高、厚度小、切削瓣厚度均匀、对周围组织的影响较小、生物力学稳定等优势，可有效减少术后眼波前像差，且无需等待即可进行准分子激光进行角质基层切削，在一定程度上还能缩短手术时间，目前在近视及散光患者中均有良好效果[10]。相关数据表明安全且标准的角膜中央厚度是手术成功的前提，因此控制角膜瓣厚度力争更薄才能为手术提供更多的角膜基质[11]，而术中角膜瓣制作又是LASIK过程中的最为关键的步骤，同时也是决定创伤后修复、影响屈光效果的重要因素，因此角膜瓣具体制作厚度已成为现阶段临床研究的重点难题。

改善术后视力作为衡量疗效的重要指标，经研究结果发现术后两组1个月、3个月最佳矫正视力、裸眼视力、角膜后表面顶点厚度、屈光度均升高，在最终临界点比较时，发现90 μm角膜瓣组最佳矫正视力、裸眼视力及角膜后表面顶点厚度高于110 μm角膜瓣组，说明两种角膜瓣厚度均具有同样良好的有效性，但90 μm角膜瓣组在改善视力方面更好，分析其原因可能是飞秒激光系统能根据角膜厚度及屈光度进行角膜标记，在借助光爆破组织裂解作用切割角膜，随后根据患者具体情况准确控制切削深度及形状，安全可靠。相关研究表明LASIK术后视觉恢复效果与飞秒激光制瓣面光滑平整度有关，而角膜瓣的制作会增加低阶像差，对术后视力产生负面影响[12]，但90 μm角膜瓣相对而言损伤更小，操作更精细，其光滑平整度更好，使其恢复视力的效果更具优势；另外由于角膜瓣较薄，在保留良好角膜基质厚度的同时还能提供充足的基质切削空间及稳定的角膜生物力学，使其术后视力愈合快[13]。但两组屈光度术后3个月比较无明显差异，说明两组屈光效果在整体上均体现了良好的稳定性，两者势均力敌，显示术后屈光度恢复与飞秒激光角膜瓣厚度差异无明显关系。随访1年发现90 μm角膜瓣组视觉质量得分较110 μm角膜瓣组高，说明90 μm角膜瓣不仅能保证良好的视力矫正效果，还能改善长期预后，这可能是因为薄角膜瓣形状及切割角度较小，能在一定程度上减少出血、瘢痕、蒂部损伤等角膜问题，增加术后的安全性及稳定性，进而促进眼功能恢复，改善预后[14]。本研究创新之处在于将不同角膜瓣厚度进行比较，以期为临床近视患者提供正确的手术方式选择，但本研究依然还存在较大局限性，首先相关研究认为薄瓣术中容易出现皱褶，导致基底膜受到一定损伤，角膜表面不规则不好贴合，进而增加高阶像差，诱发机体炎症发生，但本研究中并未得到此结论，因此后续研究中还应增加高阶像差、炎症因子等指标进行观察[15]，另外纳入病例中存在高度近视与非高度近视患者，两者未进行横截面研究，显示90 μm角膜瓣在高度近视患者中效果更好，因此还应适当加大样本量扩大分析。

综上所述，飞秒激光制作角膜瓣厚度辅助LASIK，飞秒激光90 μm角膜瓣与110 μm角膜瓣均发挥着良好的有效性，但前者在改善视力及角膜后表面顶点厚度中的优势更明显，且还能为患者保留足够的角膜基质厚度，预后视觉质量更优，值得推广。