血清碱性磷酸酶水平与冠心病PCI患者术后氯吡格雷疗效和心血管事件风险的相关性

袁平年，王琦

1.西北大学附属医院·西安市第三医院心血管内科，陕西 西安 710018；2.汉中市人民医院心血管内科二病区，陕西 汉中 723000

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病(coronary heart disease，CHD)的主要血运重建策略，术后常规使用氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板是PCI术后抗血栓的基石[1]。在冠心病PCI后，虽然替格瑞洛和普拉格雷优于氯吡格雷，但氯吡格雷因可降低大出血风险减轻经济负担等被广泛使用。然而，氯吡格雷的药效学作用受许多临床因素和遗传因素的影响，部分患者对氯吡格雷反应不佳，血栓事件的风险高于正常反应者。一项涉及8 582例冠状动脉药物洗脱支架患者的研究显示，对氯吡格雷的低反应性与死亡和/或缺血性脑卒中的风险增加之间存在显著相关性[2]。此外，ADAPT-DES研究确定了氯吡格雷低反应性与支架血栓形成和心肌梗死风险的增加密切相关[3]，说明支架血栓形成是氯吡格雷疗效及氯吡格雷治疗后心血管风险发生的关键。因此，确定可以预测CHD患者预后的可靠生物标志物至关重要。

血清碱性磷酸酶(ALP)最初是肝功能的标志物，近年来被视为心血管疾病的替代标志物。一项前瞻性队列研究的荟萃分析表明，在普通人群中，循环中的ALP水平与心血管疾病的风险呈正相关，并确定高ALP水平是动脉硬化和心血管疾病发生的独立危险因素[4]。对于接受PCI治疗的冠心病患者，高ALP水平者发生心血管死亡率和支架血栓形成的风险明显高于ALP低者，这表明血清ALP是PCI术后支架内血栓形成的独立预测因子[5]。由于支架内血栓受氯吡格雷疗效的影响，因此笔者团队推测血清ALP可能与冠心病PCI患者术后氯吡格雷疗效和心血管事件风险相关。为证实这一推测，本研究分析了血清ALP水平与冠心病PCI患者术后氯吡格雷疗效和心血管事件风险的相关性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料经西安市第三医院和汉中市人民医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书后，前瞻性选取2019年1月至2020年12月在西安市第三医院和汉中市人民医院接受PCI治疗的149例CHD患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[6]中关于冠心病诊断标准，经冠状动脉造影检查显示心外膜下冠状动脉直径狭窄＞50%，且存在典型心绞痛症状；(2)具有PCI治疗适应证；(3)均为首次接受PCI治疗。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)甲状旁腺功能亢进；(3)合并严重肝胆及骨骼疾病；(4)对本研究药物过敏。所有患者均于PCI后行氯吡格雷治疗。收集所有患者空腹肘静脉血样本测定ALP水平，将入院时血清ALP水平按照二分位数分组法分为高水平组60例和低水平组89例，评估所有患者采用氯吡格雷治疗的效果。

1.2 研究方法

1.2 .1 治疗方法所有患者均接受PCI手术，术前均予以降脂、降压等常规治疗，PCI术后给予300 mg氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie；H20080268；75 mg/片)负荷剂量。

1.2 .2 资料收集详细记录患者临床资料，包括年龄、性别、病程、体质量指数、吸烟史、冠心病家族史、入院时初步诊断(稳定心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死)、多支血管病变占比。

1.2 .3 实验室检查抽取入院时空腹肘静脉血液样本，以3 500 r/min离心15 min后分离血清，置于-70℃冰箱中待测，采用全自动生化免疫分析仪(Ci16200，Abbott，USA)测量血清ALP值水平；血胱抑素、血肌酐水平，并计算肾小球滤过率(eGFR)，采用改良MDRD公式计算肾小球滤过率(eGFR)；采用全自动乳胶增强免疫浊度测定仪(Cobas Integra)检测高灵敏度C反应蛋白(hs-CRP)；采用全自动血凝仪(STA-R)检测纤维蛋白原(FIB)水平；采用全自动血细胞分析仪(Sysmex XS-1000i)测量白细胞(WBC)计数；采用雅培全自动生化分析仪(C16000)以酶比色法测量高、低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C、LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)水平。以上操作均严格按照说明书进行。

1.3 氯吡格雷疗效判定[7]PCI后给予300 mg氯吡格雷后12～24 h内采集血液样本，采用改良血栓弹力图法通过花生四烯酸和二磷酸腺苷途径检测抗凝治疗作用，以ADP诱导的最大振幅(MAADP)和血小板抑制率评估氯吡格雷疗效，将血小板抑制率＜50%、MAADP＞47 mm定义为氯吡格雷低反应即无效，血小板抑制率≥50%、MAADP≤47 mm定义为有效。

1.4 随访以患者出院为研究起点，出院1年后通过电话、门诊或住院方式随访，参照《现代心血管病学》[8]中拟定的标准，记录所有患者随访期间血运重建、心源性死亡、心力衰竭、急性心肌梗死再发等主要心血管不良事件发生风险。

1.5 统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，符合正态分布的连续计量变量以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；采用多因素Logistic分析筛选影响因素，绘制Kaplan-Meier曲线分析心血管事件发生风险，比较采用Log-rank检验。设置检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较高水平组患者的hs-CRP、FIB、ALP水平明显高于低水平组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其余资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

一般资料男/女(例)年龄(岁)体质量指数(kg/m2)吸烟史冠心病家族史合并疾病糖尿病高血压入院时初步诊断稳定心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死多支血管病变实验室参数TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]hs-CRP(mg/L)WBC(109/L)FIB(g/L)ALP(U/L)高水平组(n=60)36/24 52.26±10.25 23.56±1.85 20(33.33)9(15.00)12(20.00)11(18.33)20(33.33)22(36.67)18(30.00)28(46.67)3.92±1.25 1.88±0.58 2.46±0.78 1.09±0.25 90.23±21.02 3.56±1.01 7.16±1.75 2.69±0.48 142.29±29.23低水平组(n=89)45/44 51.89±11.07 23.98±1.77 25(28.09)12(13.48)16(17.98)17(19.10)28(31.46)27(30.34)34(38.20)39(43.82)3.88±1.22 1.75±0.49 2.29±0.71 1.07±0.24 92.24±21.89 3.05±0.89 6.89±1.67 2.33±0.51 126.25±28.18 χ2/t值1.287 0.209 1.383 0.467 0.068 0.096 0.014 1.167 0.117 0.193 1.427 1.352 0.487 0.563 3.169 0.941 4.378 3.333 P值0.257 0.835 0.169 0.494 0.794 0.757 0.906 0.558 0.732 0.847 0.156 0.179 0.627 0.574 0.002 0.349＜0.001 0.001

2.2 两组患者的氯吡格雷疗效比较治疗后，高水平组患者的氯吡格雷疗效为68.33%，明显低于低水平组的83.15%，差异有统计学意义(χ2=4.465，P＜0.05)。

2.3 影响CHD患者PCI术后氯吡格雷疗效的因素以氯吡格雷疗效为因变量(有效=1，无效=0)进行多因素Logistic回归分析，结果显示：FIB(OR=4.198，95CI%：1.847～9.541)、ALP(OR=1.019，95CI%：1.004～1.034)、hs-CRP(OR=1.820，95CI%：1.151～2.879)水平是CHD患者PCI术后氯吡格雷疗效的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 CHD患者PCI术后氯吡格雷疗效的多因素Logistic分析

2.4 心血管事件发生风险随访观察1年，共4例失访，最终145例纳入研究(高水平组58例，低水平组87例)，46例(31.72%)发生心血管不良事件，其中高水平组25例(43.10%)出现心血管不良事件(血运重建6例、心源性死亡1例、心力衰竭8例、急性心肌梗死再发10例)，低水平组21例(24.14%)出现心血管不良事件(血运重建4例、心力衰竭9例、急性心肌梗死再发8例)。Kaplan-Meier曲线显示，高水平组心血管事件发生风险显著高于低水平组，差异具有统计学意义(Log-rank χ2=5.779，P=0.006＜0.01)，见图1。

图1 心血管事件发生风险Kaplan-Meier曲线

3 讨论

CHD患者PCI术后即使使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，仍有约20%会发生再缺血或栓塞事件，5%～35%在服用氯吡格雷后不能达到预期抗血小板效果。这可能是因为氯吡格雷反应性存在显著个体差异，且这种个体差异与遗传因素、代谢因素等有关。因此，氯吡格雷低反应性的基因多态性研究较为常见。但由于导致氯吡格雷低反应性因素较多，相关生物学标志物水平在预测氯吡格雷低反应性中也逐渐得到重视。在生物学标志物中，血管钙化导致的支架内血栓形成被认为可能是影响氯吡格雷低反应性的重要原因之一[9]。而血管矿物代谢的标志物磷酸盐是导致血管钙化的关键，并认为其参与心血管不良事件的发生和发展，说明磷酸盐可能与氯吡格雷低反应性及心血管事件发生有关。另外，ALP作为膜结合的金属酶，在矿物质中起着重要作用，能催化有机焦磷酸盐的水解，而有机焦磷酸盐是血管钙化的抑制剂。因此，ALP对血管疾病的影响不容忽视。

血管钙化引起动脉粥样硬化斑块脆性增加，可导致粥样硬化斑块破裂、血栓形成。一项前瞻性研究显示，术前血清高ALP水平是支架内血栓形成的独立危险因素[10]。BARBARASH等[11]通过多层螺旋CT对冠状动脉钙化评估示血清ALP水平与冠状动脉钙化相关。此外，体外研究中，抑制ALP可以抑制血管平滑肌细胞的钙化，说明ALP与血管钙化及血栓间存在一定关系，这种关系可对血小板反应性产生一定影响[12]。由于ALP升高往往伴随着肝源性炎症介质的C反应蛋白升高，本研究在剔除肝脏疾病患者后发现，血清ALP水平升高与氯吡格雷反应性有关，提示高ALP水平可促进血栓形成进而导致氯吡格雷反应性低。另外，本研究显示，FIB、hs-CRP水平是CHD患者PCI术后氯吡格雷疗效的独立危险因素。以下原因可以解释本研究结果：(1)FIB可与活化的血小板相互作用，与血小板膜受体结合最终导致急性冠状动脉血栓形成而影响氯吡格雷疗效；(2)hs-CRP升高提示局部炎症反应增强，激活血小板和纤维蛋白原招募到支架诱导的动脉壁直接损伤中，促进血栓形成而影响氯吡格雷反应性。

基于人群的前瞻性研究和最近的荟萃分析表明，ALP活性升高与心血管疾病或死亡呈正相关[13]。最近的一项分析显示，基线ALP每增加一个标准差，脑血管疾病风险增加8%[14]。在CHD患者预后的研究中，OH等[15]评估了1 176例有心肌梗死病史的受试者中ALP与心血管转归之间的关系发现，ALP三分位受试者的全因死亡风险显著增加43%。另外，YU等[16]评估了6 368例冠状动脉支架置入术后的预后，证实了高ALP活性是预后独立存在的危险因素，并认为更高的ALP活性与冠状动脉造影钙显著相关，这为ALP通过血管钙化介导其不良预后影响的假设提供了依据。本研究中Kaplan-Meier曲线显示，高水平组心血管事件发生风险显著高于低水平组，也说明ALP水平与CHD患者PCI术后心血管事件风险有关。笔者团队认为在具有内侧钙化或晚期钙化动脉粥样硬化病变的血管中ALP水平上调与CHD患者PCI术后心血管事件风险发生风险有关。除此之外，ALP参与(或关联)脂肪形成导致动脉粥样硬化、代谢综合征、磷酸盐代谢、脂联素等也可以解释与ALP升高相关的心血管风险的机制。

综上所述，ALP升高与CAD患者PCI术后氯吡格雷疗效和心血管事件发生风险有关。但本研究具有一定局限性，首先，仅测量入院时基线ALP水平，未能进行动态分析；其次，未获得血清甲状旁腺激素及血清维生素D水平等数据，这可能会影响血清ALP水平，故仍需进一步研究弥补上述不足。