直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的应用效果比较

任洋，王乐，周峰，曾文舟，潘文杰，王晓东

1.洋县人民医院骨科，陕西 洋县 723300；2.西安市红会医院关节外科，陕西 西安 710054

近年来，股骨颈骨折以及股骨头坏死、髋关节骨关节炎等需要进行全髋关节置换术(THA)治疗的患者越来越多，而THA治疗上述疾病也具有确切的疗效，可以有效缓解疼痛症状、改善髋关节功能、提高患者的生活质量[1-2]。THA的手术入路较多，包括前侧、后侧以及前外侧、外侧、后外侧等[3]，其中临床上最为常用的为后外侧入路(PLA)，但目前也发现该入路的不足之处主要包括创伤大、术后高脱位率等，已经不符合日益深入人心的微创理念[4]。直接前方入路(DAA)是通过缝匠肌及阔筋膜张肌之间的间隙，因而不对髋关节周围肌肉造成损伤，其优点在于对肌肉等软组织的损伤小、术后脱位风险低等，其临床应用也越来越广泛[5]。本研究比较了直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择洋县人民医院骨科于2018年2月至2021年2月期间收治的80例拟接受THA治疗的患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为股骨颈骨折、骨性关节炎，符合THA手术指征；(2)初次接受THA治疗；(3)同意纳入本研究。排除标准：(1)一期双侧THA治疗者；(2)合并严重骨代谢疾病、骨质疏松及髋关节手术史、骨肿瘤性疾病、髋关节感染者；(3)体质量指数(BMI)在30 kg/m2及以上者；(4)合并肝肾功能严重障碍、心力衰竭等无法耐受手术者；(5)合并精神系统疾病、认知功能障碍等无法配合手术者。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情并签署同意书。

表1 两组患者的基线临床资料比较(例，±s)

表1 两组患者的基线临床资料比较(例，±s)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数40 40男18 16女22 24 0.205 0.651年龄(岁)65.43±10.24 64.14±11.46 0.531 0.563 BMI(kg/m2)22.89±2.48 23.01±2.67 0.209 0.643 Harris髋关节评分(分)37.19±8.90 38.32±9.32 0.554 0.591股骨颈骨折19 17骨性关节炎21 23疾病性别0.218 0.642

1.2 手术方法观察组患者的THA入路为直接前入路。具体方法：全身麻醉，取平卧位体位，患髋处于伸直内旋位。在髂前上棘远端2横指处做一切口，逐层切开皮肤及皮下组织，顺阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进行分离，分离显露并切开关节囊，显露股骨颈。在小转子上方截断股骨颈，处理髋臼后置入假体及内衬。松解前外侧关节囊，扩髓并置入假体柄和假体头，然后复位关节，进一步修复关节囊，然后逐层关闭切口。对照组患者的THA入路为后外侧入路。具体方法：全身麻醉，取侧卧位体位。髋后外侧做一切口，逐层切开皮下组织，切开阔筋膜延长至臀大肌，并将大转子周围滑囊予以切除，切断外旋肌群以及后方的关节囊，截断股骨颈并将股骨头去除，显露髋臼并将假体和内衬置入扩髓并置入假体柄和假体头，然后将关节复位，进一步对外旋肌群进行修复，然后逐层的关闭切口。

1.3 观察指标与评价方法(1)临床相关指标：比较两组患者的手术时间以及切口长度、术中出血量、引流量、住院时间；(2)疼痛程度：在术前及术后1 d、术后1个月，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估两组患者的疼痛程度；(3)髋关节功能：在术前及术后1月、术后6月，采用髋关节Harris评分评价两组患者的髋关节功能，该评分包括疼痛、功能、畸形以及活动度四个方面，评分结果越高则说明患者的关节功能情况也相应的越好；(4)并发症：术后随访6个月，记录两组患者的假体松动、髋关节感染、关节脱位、深静脉血栓形成等术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床相关指标比较观察组患者的手术切口长度明显短于对照组，手术时间明显长于对照组，术中出血量明显多于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者术中引流量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床相关指标比较(±s)

表2 两组患者的临床相关指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数40 40手术时间(min)87.10±11.38 76.22±9.06 4.731 0.001切口长度(cm)7.39±1.10 8.22±1.47 2.948 0.004术中出血量(mL)143.90±32.75 125.16±28.04 4.687 0.001引流量(mL)41.23±10.32 39.98±9.46 0.564 0.575住院时间(d)6.10±2.18 7.87±2.32 3.516 0.001

2.2 两组患者手术前后的疼痛程度比较术前，两组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞005)；术后1 d及术后1个月，两组患者的VAS评分明显低于术前，且术后1 d，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但术后1个月，两组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞005)，见表3。

表3 两组患者手术前后的VAS评分比较(±s，分)

表3 两组患者手术前后的VAS评分比较(±s，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数40 40术前5.67±1.20 5.22±1.37 1.563 0.122术后1 d 3.76±1.12a 4.32±1.08a 2.276 0.026术后1个月1.74±0.46a 1.85±0.61a 0.911 0.365

2.3 两组患者手术前后的髋关节功能比较术前，两组患者的髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月、6个月，两组患者的髋关节Harris评分均较术前明显提高，且术后1个月，观察组患者的髋关节Harris评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但术后6个月，两组患者的髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的髋关节Harris评分比较(±s，分)

表4 两组患者手术前后的髋关节Harris评分比较(±s，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数40 40术前37.19±8.90 38.32±9.32 0.541 0.590术后1个月78.50±16.58a 71.62±13.42a 2.041 0.044术后6个月91.18±18.70a 90.43±18.33a 0.185 0.851

2.4 典型图像患者女性，62岁，右股骨颈粉碎性骨折诊断入院。入院完善检查后，行直接前方入路全髋关节置换术。其典型图像见图1～图7。

图1 患者术前X光片

图2 DAA入路示意图

图3 切开阔筋膜张肌肌膜

图4 显露处理旋股外侧动脉升支

图5 安放髋臼内衬

图6 术中透视

图7 术后复查X光片

2.5两组患者并发症发生情况术后随访6个月，两组患者均未发生假体松动、骨折髋关节感染、关节脱位、深静脉血栓形成等严重并发症。

3 讨论

全髋关节置换术已被证明是治疗多种髋关节疾病的重要手段，随着人口老龄化的进展，THA手术量也出现了逐年增多的趋势[6]。THA手术已经非常成熟，手术入路也较多见，临床上常用的为后外侧入路即PLA，该入路与其他入路比较具有较大的优势如适应证广(几乎适用于所有的初次及翻修THA)、操作相对简单、医生学习曲线短，手术时间相对较短且术中出血量少等[7]；同时该入路对股骨脱位髋关节屈曲、内旋有利，可以有效暴露出髋臼和股骨近段，术后还可以通过股骨转子间嵴打孔或直接缝合的方法对关节囊和外旋肌群进行重建以使髋关节后方稳定性得以增强。不过PLA入路的不足也非常明显，由于需要对臀大肌进行钝性分离以及切断闭孔内外肌、梨状肌、后方关节囊等，因而对软组织的创伤大，术后不仅疼痛明显且术后关节功能的恢复也受到了影响[8-9]。

近年来，随着人们生活水平的提高以及医疗理念的转变，人们对减轻手术创伤、加快术后功能快速恢复及改善生活质量提出了更高的要求，因此如何进一步将THA的创伤缩小成为了临床上研究的重要课题[10]。直接前方入路是一种微创髋关节置换技术，该入路进入髋关节前方的入路是通过阔筋膜张肌以及股直肌、缝匠肌间隙，由于微创优势明显而受到了国内外骨科医生的关注[11-12]。本研究对比了直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的应用效果，结果发现应用直接前方入路的观察组患者其手术切口长度短于对照组，手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后1 d，观察组患者额VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而术后1个月，观察组患者的髋关节Harris评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这一结果也说明了组织损伤小、术后住院时间短及术后关节功能恢复快是直接前入路最大的优势；且与后外侧入路比较，直接前入路THA患者的术后早期疼痛也更轻。不过直接前入路与后外侧入路比较其操作相对困难，因而医生的学习曲线长，加之手术时间相对更长，术中出血也相应的更多。在医生对该入路进行了熟练掌握以后，可以快速在阔筋膜张肌和缝匠肌时分离对旋股外侧动脉升支的主要分支进行处理，可以进一步减少术中出血量且将手术时间缩短[13]。

综上所述，后外侧入路与直接前方入路在全髋关节置换术中均具有较好的应用效果，但直接前方入路具有创伤小、术后疼痛轻及髋关节恢复快的优势，值得临床上推广应用。