rTMS联合渐进性抗阻训练在痉挛型脑瘫康复中的应用

穆宝妮，李姗

西安工会医院儿童康复科，陕西 西安 710100

脑瘫为持续存在的一组中枢性活动受限、姿势发育与运动障碍证候群，婴幼儿或正在发育的胎儿因为非进行性损伤引发[1]。脑瘫往往合并交流、认知、行为及感觉障碍，严重者还会出现癫痫及肌肉骨骼问题[2]。痉挛型脑瘫的症状主要是屈肌张力提升、大关节屈曲时表现为内收内旋，上述症状均会对患儿日常生活能力及步行能力产生严重影响[3]。渐进性抗阻训练指的是收缩肌肉时，通过人为给予阻力提高运动期间肌肉的张力，从而使肌肉增强[4]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)属于治疗脑瘫患儿的一种辅助手段[5]。rTMS以电磁原理为基础，经脉冲磁场出现感应电流，对局部脑组织内的电活动进行调节，rTMS刺激直接作用于皮质部位产生动作电位，进而干扰神经系统功能。rTMS的特殊性在于能够对大脑皮质的兴奋性进行调节，从而使诸多康复训练的效果提高，它的机制是经传导模拟运动皮质兴奋性刺激信号，改变大脑半球的交互抑制，最终使训练效果提高[6]。基于此，本研究旨在探讨rTMS联合渐进性抗阻训练在痉挛型脑瘫康复中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月至2021年6月西安工会医院儿童康复科诊治的84例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象。纳入标准：(1)符合痉挛型脑瘫的相关诊断标准[7]；(2)脑瘫粗大运动功能系统(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(3)可执行相对简单的指令。排除标准：(1)合并颅内高压及癫痫；(2)体内植入金属；(3)伴听觉、视觉合并症；(4)未完成6个月治疗及训练的患儿。依据随机数表法将患儿分为对照组与研究组，每组42例。对照组中男性24例，女性18例；年龄3～8岁，平均(4.86±0.77)岁；病程1～4年，平均(2.41±0.61)年；GMFCSⅠ级22例、Ⅱ级11例、Ⅲ级9例。研究组中男性22例，女性20例；年龄2～8岁，平均(4.47±0.83)岁；病程1～4年，平均(2.55±0.79)年；GMFCSⅠ级20例、Ⅱ级12例、Ⅲ级10例。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法对照组患儿接受常规作业疗法及渐进性抗阻训练，包括运动疗法、感知与认知训练、语言治疗及引导式教育等，30 min/次，5次/周，连续治疗6个月。按照患儿兴趣爱好及上肢功能障碍，由我科护士指导其家属选择不同的器械，并使其于院内辅助患儿进行抗阻训练，按照抗自身重力、抗小阻力、抗大阻力训练依次进行，20 min/次，5次/周，连续治疗6个月。研究组患儿在对照组治疗的基础上接受rTMS。具体方法：选择快速磁刺激器(Magstim公司生产)，使患儿保持坐姿，对双侧运动皮层使用线圈法(8字)进行刺激，在上肢拇短展肌肌腹位置标记运动诱发电位。运动阈值是刺激10次，最少5次可引发侧拇短展肌超过50 μV电位的最小刺激强度。强度、频率分别设置为90%运动阈值、5 Hz，2 s/次，间隔28 s，治疗20 min，5次/周，连续治疗6个月。

1.3 观察指标与评价方法(1)生活自理能力：干预前后，采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评估两组患儿的生活自理能力[8]，MBI为100分提示患儿生活充分自理，60～100分提示生活部分自理，能独立，40～60分提示中度依赖，20～40分提示大部分依赖，＜20分提示生活无法自理。(2)步长、步宽：干预前后，使用足印分析法分析两组患儿的步态，并评估患儿步长、步宽。(3)运动能力：干预前后，采用Peabody精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor，PDMS-FM)评分[9]评估两组患儿的运动能力，该评分主要包括视觉运动与抓握，分别包含72项、26项内容，实行0～2分3级评分制，其中0分说明没有完成动作的意识，1分说明有明确的意愿去做，但未能完成动作，2分说明能够全部完成特定的动作。(4)踝关节活动度：干预前后，比较两组患儿的踝关节活动度。使患儿保持坐位，同时膝关节屈曲90°，将量角器轴心放置于患儿小腿纵轴延长线与第五跖骨在足底的交叉点，外踝同腓骨小腿的距离为固定臂，第五跖骨长轴为移动臂，测量其踝关节活动度。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后的MBI评分和步长、步宽比较干预前，两组患儿的MBI评分、步长、步宽比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患儿MBI评分、步长明显高(长)于干预前，步宽明显小于干预前，且研究组患儿的MBI评分、步长明显高(长)于对照组，步宽明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿干预前后的MBI评分和步长、步宽比较(±s，分)

表1 两组患儿干预前后的MBI评分和步长、步宽比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值例数42 42干预前36.25±2.07 36.62±2.28 0.779 0.439干预后51.73±2.83a 62.49±2.98a 16.968 0.001干预前35.49±3.50 35.41±3.18 0.110 0.913干预后37.27±3.16a 39.53±3.09a 3.314 0.001干预前18.17±1.81 18.26±2.15 0.208 0.836干预后16.52±1.79a 15.14±1.64a 3.684 0.001 MBI(分) 步长(cm) 步宽(cm)

2.2 两组患儿干预前后的PDMS-FM评分比较干预前，两组患儿的视觉运动、抓握评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患儿的视觉运动、抓握评分明显高于干预前，且研究组患儿明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后的PDMS-FM评分比较(±s，分)

表2 两组患儿干预前后的PDMS-FM评分比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值例数42 42干预前80.51±20.34 80.96±17.62 0.108 0.914干预后82.98±16.27a 90.42±12.17a 2.373 0.020干预前37.11±5.28 37.01±6.08 0.081 0.936干预后39.22±5.03a 43.41±5.15a 3.772 0.001视觉运动 抓握

2.3 两组患儿干预前后的踝关节活动度比较干预前，两组患儿的踝关节活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患儿的踝关节活动度明显高于干预前，且研究组患儿的明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿干预前后的踝关节活动度比较(±s，°)

表3 两组患儿干预前后的踝关节活动度比较(±s，°)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值例数42 42干预前-1.03±4.52-0.82±4.41 0.216 0.830干预后3.56±0.94a 5.92±1.06a 10.796 0.001

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿的特征主要是肌张力增高(肢体被动屈伸时出现“折刀”样肌张力增高)、关节活动范围缩小、下肢出现尖足、外翻或足内、接触地面时下肢难以支撑体重、膝关节过伸或屈曲、大腿内收、剪刀步态等，严重影响其日常生活能力及步行能力[10-11]。若不及时干预，患儿的步行能力会越来越差，从而降低其生存质量[12]。

临床中对于痉挛型脑瘫患儿的常规治疗是对姿势进行诱导，加快患儿上肢功能发育。但是脑瘫患儿训练配合程度差、年龄小，疗效不甚理想[13]。为有效促进脑瘫患儿上肢功能的发育，建议按照儿童兴趣爱好及上肢功能障碍，选择对应的抗阻训练及器械，像橡皮筋、徒手阻力、哑铃、Thera-Band弹力带及重量较大的食品或物品进行渐进性抗阻训练。患儿年龄较小注意力较差，需及时更换玩具与器械，保持耐心与信心。当患儿通过训练具备一定的上肢功能，患儿成就感就会增强，进而训练依从性提高[14]。渐进性抗阻训练期间，需要特别重视患儿的手眼协调、双手协调、社会适应、日常生活活动能力训练[15]。

此外，临床研究显示，rTMS不同参数(强度、频率、脉冲数、持续时间、时间间隔、刺激方向及部位)的刺激下，能激发不同的活动模式与皮质兴奋性[16]。高频rTMS能增强皮质兴奋性，低频rTMS能抑制皮质兴奋性，通过对两侧半球间的皮质兴奋性进行调节，使其维持平衡状态。rTMS属于即时刺激，它能够在刺激时发生即时生物效应，这一即时效应主要是通过脉冲发出的频率对神经元去极化进行反复诱导，使神经元传导信号的正常生理节律发生变化，进而出现生物学效应。大脑在遭遇刺激后60 min依然会出现这一效应，然而与短时效应比较刺激后的效应较弱。相关文献显示，rTMS也有长效刺激效应，于24 h内重复低强度rTMS刺激之后，大脑会出现长期局部功能变化[17]。本研究结果显示，接受rTMS联合渐进性抗阻训练的患儿的MBI评分、PDMS-FM评分、步长、踝关节活动度均明显高于接受渐进性抗阻训练的患儿，步宽明显低于接受渐进性抗阻训练的患儿，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明rTMS能在一定程度上提高患儿步行、生活自理与精细运动能力。其原因主要是由于rTMS能够使痉挛型脑瘫患儿颅内动脉供血的低灌注、高阻力状况得以改善，进而从病理与生理方面减轻痉挛型脑瘫相关症状，再配合渐进性抗阻训练使患儿预后进一步改善。同时，rTMS能够使脑损伤部位及其附近的神经生长因子水平提高，进而促进神经生长。rTMS还能够经一系列机制使多巴胺表达降低，同时经乙酰胆碱表达的提升来加快运动功能恢复。

综上所述，rTMS联合渐进性抗阻训练应用于痉挛型脑瘫患儿康复中可明显改善步行功能、提升生活自理能力与精细运动功能，同时还可提高踝关节活动度，值得推广应用。