PCT、BNP联合APACHEⅡ评分对老年重症感染患者预后的预测价值

王同璞，邢日强，候军霞

西安市长安区医院重症医学科，陕西 西安 710100

重症感染是导致重症监护病房(ICU)患者死亡的主要原因之一，尤其是老年患者随着年龄的增长，身体机能下降，免疫力逐渐降低，发生重症感染的风险逐渐递增[1]。老年重症感染起病隐匿、临床症状不明显，常规实验室检查指标难以准确反映病情严重程度，而微生物培养检查耗时较长，极易延误治疗时机，影响患者预后[2-3]。因此，寻找灵敏、快捷的指标对老年重症感染患者进行早期诊断并给予积极干预，对改善患者预后、提高其生存率具有重要意义。降钙素原(PCT)是临床常用的细菌感染诊断的血清标志物，在儿童脓毒症、重症肺炎等疾病的诊断中具有一定价值[4]；脑钠肽(BNP)是一种由心肌细胞分泌的利钠肽，可调节血压和血容量平衡，维持体液稳定，与患者感染及休克密切相关[5]。急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分是评估ICU常用的评分系统，可反映患者的病情严重程度及预后。临床上，PCT、BNP指标可从血常规检查中获得，方便快捷，但有关两者联合APACHEⅡ评分用于评估老年重症感染患者预后方面仍存在争议[6]。基于此，本研究将主要探讨分析PCT、BNP联合APACHEⅡ评分对老年重症感染患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2020年4月西安市长安区医院ICU科室收治的98例重症感染患者的临床资料。纳入标准：(1)临床检查符合脓毒症的诊断标准[7]；(2)患者性别不限，年龄≥60岁；(3)入住ICU时间≥24 h；(4)临床及生化资料完整。排除标准：(1)经检查存在恶性肿瘤或自身免疫系统疾病患者；(2)存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；(3)既往存在哮喘或过敏史患者；(4)中途退出研究患者。其中，男性52例，女性46例，年龄60～85岁，平均(73.46±9.61)岁；感染类型：双肺、胸部感染35例，腹腔感染28例，泌尿系统感染17例，皮肤组织感染10例，其他感染8例；感染严重程度：脓毒症54例，严重脓毒症32例，脓毒性休克12例。以患者进入ICU病房为研究起点，以患者转出ICU、痊愈或死亡为研究终点，根据患者预后情况分为存活组(n=71)和死亡组(n=27)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2 .1 一般资料收集收集患者的性别、年龄、最高体温、ICU入住时长、感染严重程度、序贯器官衰竭(SOFA)评分和24 h内APACHEⅡ评分等一般临床资料。

1.2 .2 实验室指标检测取患者的空腹静脉血5 mL，低温下3 000 r/min离心10 min取上清液，低温保藏待测。采用全自动血细胞分析仪(XE-2100型，日本SYSMEX株式会社)检测中性粒细胞计数(PMN)、白细胞计数(WBC)水平，采用全自动血气分析仪(i-STAT SN2-52000型，美国雅培有限公司)检测血乳酸水平，采用全自动免疫荧光分析仪(AQT90 FLEX analyzer型，丹麦雷度有限公司)应用免疫荧光法检测患者血清PCT水平。采用全自动生化分析仪(UniCel DxC800 Synchron型，美国贝克曼库尔特有限公司)应用酶联免疫分析法检测患者血清BNP水平，应用散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，应用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。试剂均由华夏远洋科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学方法应用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计量数据符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间比较行独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料行秩和检验；将单因素分析差异有统计学意义的指标采用Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立危险因素；相关性采用Pearson相关分析；采用受试者工作特征曲线(ROC)评估PCT、BNP、APACHEⅡ评分及其联合检测对老年重症感染患者预后的预测价值，计算曲线下面积(AUC)。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较死亡组患者的ICU入住时长长于对照组，感染严重程度、SOFA评分和APACHEⅡ评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的性别、年龄、最高体温、感染类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

变量性别男女年龄(岁)最高体温(℃)ICU入住时长(d)感染严重程度脓毒症严重脓毒症脓毒性休克感染类型双肺、胸部感染腹腔感染泌尿系统感染皮肤组织感染其他感染SOFA评分(分)APACHEⅡ评分(分)存活组(n=71)38(53.52)33(46.48)72.83±8.18 37.18±1.22 6.78±2.17 38(53.52)29(40.85)4(5.63)28(39.44)19(26.76)10(14.08)8(11.27)6(8.45)5.68±1.31 15.31±4.68死亡组(n=27)14(51.85)13(48.15)75.21±8.71 37.45±1.04 8.32±2.04 16(59.26)3(11.11)8(29.63)7(25.93)9(33.33)7(25.93)2(7.41)2(7.41)8.47±1.83 21.75±5.36 t/χ2值0.022 1.264 1.017 3.189 14.612 3.188 8.399 5.844 P值0.882 0.209 0.312 0.002 0.001 0.527 0.001 0.001

2.2 两组患者的实验室指标比较死亡组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α、血乳酸、PCT和BNP水平明显高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的实验室指标比较(±s)

表2 两组患者的实验室指标比较(±s)

变量CRP(mg/L)PMN(%)WBC(×109/L)IL-6(mg/L)TNF-α(mg/L)血乳酸(mmol/L)PCT(ng/mL)BNP(pg/mL)存活组(n=71)46.87±12.33 80.53±21.45 10.11±2.38 45.62±10.58 2.81±0.59 2.56±1.07 32.48±7.54 117.45±21.87死亡组(n=27)71.24±15.48 75.64±18.52 11.12±2.87 71.46±11.34 3.65±1.16 3.49±1.63 50.63±8.46 231.68±38.69 t值8.130 1.045 1.771 10.591 4.725 3.299 10.29 18.397 P值0.001 0.298 0.080 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 影响老年重症感染患者预后的因素经Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、PCT和BNP是影响老年重症感染患者预后的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 影响老年重症感染患者预后因素的Logistic回归分析

2.4 PCT、BNP与APACHEⅡ评分的相关性经Pearson相关性分析结果显示，PCT与BNP、APACHEⅡ评分均存在明显正相关(r=0.675，r=0.741，P均＜0.05)；BNP与APACHEⅡ评分也存在明显正相关(r=0.608，P＜0.05)。

2.5 PCT、BNP、APACHEⅡ评分及联合检测对患者预后的评估价值经ROC分析结果显示，PCT、BNP、APACHEⅡ评分及联合检测的AUC值分别为0.820、0.787、0.757和0.865(P＜0.05)，联合检测可提高预测的特异度，见表4、图1。

表4 PCT、BNP、APACHEⅡ评分及联合检测对老年重症感染患者不同预后的预测价值

图1 PCT、BNP、APACHEⅡ评分及联合检测预测老年重症感染患者预后的ROC曲线

3 讨论

老年重症感染患者病情严重，极易出现多器官功能衰竭导致患者死亡，早期对患者的病情进行评估并采取积极的干预措施，有利于患者预后的改善[8]。既往研究认为，老年重症感染患者病情危重，长时间的ICU治疗会增加患者发生医院获得性肺炎的风险，加重患者感染严重程度[9]；SOFA评分是评估器官功能障碍或衰竭的临床指标，分值越高提示患者器官损害越严重。一项有关不同指标对血流感染患者预后的研究发现，死亡组患者入院时、感染当日的SOFA评分均明显高于存活组，认为SOFA评分可准确反映患者的预后情况[10]。血清CRP、IL-6、TNF-α是反映机体炎症水平的血清学指标，患者出现感染后，其病理改变与一系列炎性因子有关。本研究发现，死亡组患者ICU入住时长、感染严重程度、SOFA评分、血清CRP、IL-6、TNF-α均高于存活组，进一步验证了上述研究结论。但也有研究发现，CRP、IL-6、TNF-α等指标仅能反映疾病炎症程度与炎症反应，并不能作为细菌性感染的特异度指标[11]。患者发生脓毒症后，机体会出现血氧、组织低灌注等现象，可导致细胞无氧代谢增强，血乳酸水平上升[12]。本研究中，死亡组患者的血乳酸水平明显高于存活组，提示老年重症感染患者预后质量越差，其血乳酸水平越高。

PCT是由巨噬细胞或单核细胞分泌的降钙素前体物质，在机体炎性物质的诱导下其水平会显著升高，可在细菌感染后的6～12 h内达到最大值。有研究显示，在全身炎症反应综合征鉴别诊断方面，PCT的敏感性明显高于CRP[13]；APACHEⅡ评分是临床评估感染性疾病严重程度和患者预后的常用指标。有袁盛伟等[14]应用PCT、APACHEⅡ评分对老年重症感染患者的预后情况进行评估，发现PCT与APACHEⅡ评分呈正相关，且两者对患者临床预后均具有较高的评估价值。BNP是由心室肌细胞分泌的钠尿肽类物质，可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥排钠利尿、降压、维持心室血容量等作用，是反映机体心功能的经典指标，其临床价值已在肺部感染并发心力衰竭患者的临床结局预测中得到证实[15-16]。本研究发现，APACHEⅡ评分、PCT和BNP是影响老年重症感染患者预后的独立危险因素，且三者之间均存在明显相关性，提示APACHEⅡ评分、血清PCT和BNP水平过高会增加患者不良预后的发生风险。究其原因在于：(1)当机体发生感染后，在内毒素等细胞因子诱导下，PCT浓度迅速升高，通过结合感染患者机体内的糖蛋白配体，可加剧氧化应激损伤[17]；(2)老年重症感染患者因肺通气出现异常，多种血管活性物质会增加肺循环阻力，从而导致心脏负荷增加，而治疗过程中的应激反应也会使心脏代偿性工作，使得心率加快、血压升高，引发心功能异常，使BNP水平升高[18]。本研究ROC曲线分析结果显示，PCT、BNP、APACHEⅡ评分及联合检测的AUC值分别为0.862、0.88、0.7949和0.907，且三者联合检测的特异度高于单独检测，提示联合运用PCT、BNP和APACHEⅡ评分可提高患者临床预后的预测价值。因此，临床可考虑在早期对老年重症感染患者的血清PCT、BNP水平及APACHEⅡ评分进行评估，并及时采取针对性措施进行治疗，以提高患者预后质量。

综上所述，PCT、BNP和APACHEⅡ评分均可作为老年重症感染患者预后的评价指标，联合运用PCT、BNP和APACHEⅡ评分可进一步提高诊断特异度。本研究为回顾性分析，且研究样本数量有限，对研究结果可能存在一定影响，今后将扩大研究样本并进行前瞻性研究，对研究结果进行验证与深入研究。