针刺联合芪参解毒汤加减治疗脓毒症急性肾损伤的临床观察

宋妮， 刘超， 齐欢， 游越

（1.秦皇岛市中医医院肾病科，河北秦皇岛 066000；2.秦皇岛市中医医院风湿科，河北秦皇岛 066000）

脓毒症（sepsis）是一种因感染引起的全身性炎症反应综合征，多由细菌感染而引发，临床具有病情进展快、并发症多等特点[1-2]。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是脓毒症常见并发症之一，多以肾功能进行性减退、血肌酐持续性升高或伴有尿蛋白增加等为主要临床特征，具有极高的病死率[3-4]。现代医学对脓毒症合并AKI的治疗方案尚无统一标准，目前多以抗炎、维持水电解质平衡及减轻机体负荷等常规西医治疗为主，但西药多对患者产生较大的毒副作用，不利于患者康复。近年来，中医学越来越受到临床重视。中医学强调“未病先防，既病防变”，如何减轻脓毒症合并AKI，防治肾功能衰竭，降低患者病死率成为临床研究治疗脓毒症的新方向。中医学认为，脓毒症的发生为正虚体弱、邪毒入侵导致经络气血运行不畅，瘀毒内阻，因此，治疗应以益气活血、化瘀解毒为主。芪参解毒汤具有益气活血、化瘀解毒之功效，其方中诸药相伍，可通可补，标本兼顾，既能补益机体正气，又可消除瘀毒。针刺具有调整脏腑阴阳气血、调节免疫、镇痛及麻醉的作用，研究[5]发现，针刺可通过刺激太溪穴及飞扬穴，抑制机体炎性反应，减轻大鼠肾损伤。本研究采用针刺联合芪参解毒汤加减治疗脓毒症AKI，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2019年1月至2020年12月秦皇岛市中医医院病房及门诊收治的80例明确诊断为脓毒症AKI的患者为研究对象。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。本研究获秦皇岛市中医医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[6]与《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》[7]中的相关诊断标准拟定。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中辨证分型属于瘀毒互结证的相关诊断标准拟定。

1.3纳入标准

①符合上述诊断标准；②AKI临床分期在Ⅳ级以下；③未接受过其他相关治疗；④进针部位无皮肤破损；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①合并有血液系统疾病及恶性肿瘤的患者；②患有慢性肾功能不全的患者；③长期使用免疫抑制剂及免疫功能低下的患者；④神志不清及认知功能障碍的患者；⑤入组48 h内死亡的患者；⑥对本研究所使用药物过敏的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予抗感染、抗休克、辅助呼吸、维持水电解质及营养支持等内科常规治疗。

1.5.2 对照组

在常规治疗的基础上，给予芪参解毒汤加减治疗。芪参解毒汤加减方药组成如下：黄芪45 g、丹参30 g、大黄10 g、白花蛇舌草15 g、制附子10 g、仙灵脾15 g、金樱子15 g、益母草15 g、当归12 g、天葵子15 g、泽兰15 g、白茅根15 g、赤芍12 g，取800 mL水煎服，早晚2次分服，每日1剂，连续治疗7 d。

1.5.3 观察组

在对照组治疗的基础上，联合针刺治疗。具体操作如下：患者取俯卧位，采用一次性棉球棒蘸取碘伏后，对取穴部位进行常规消毒。采用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×50 mm），选取足三里、太溪、三阴交及肾俞穴予以针刺[9]。其中，足三里直刺进针，稍微偏向胫骨方向，直刺1~2寸，患者感觉有麻电感向足背反射为得气；肾俞直刺进针，直刺0.5~1寸，患者有酸麻胀痛感为得气。上述二穴均采用捻转补法，即捻转角度小，频率慢，用力轻，行针时间较短。太溪直刺进针，直刺0.5~1寸，三阴交直刺进针，直刺1~1.5寸，上述二穴均采用平补平泻法，得气后留针20 min。每天治疗2次，治疗1周为1个疗程，连续治疗7 d。

1.5.4 随访

采用电话等方式进行为期28 d的随访，了解患者是否发生脓毒症急性肾损伤相关性死亡。

1.6观察指标

1.6.1 病情严重程度评估

分别于治疗前后观察2组患者急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ）的变化情况，对患者的病情严重程度进行评估[10]。该评分包括急性生理学评分（APS）、年龄、Glascow昏迷评分及慢性健康状况评价（CPS）共4个部分。4部分分值相加之和为总分，总分为0~71分。患者所得评分越高，则代表病情越严重。该评分是目前临床应用最广泛、最权威的评分方法。

1.6.2 脏器功能评估

分别于治疗前后观察2组患者全身感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）的变化情况[11]。其中，主要包括呼吸系统（包括氧合指数）、血液系统（包括血小板）、肝脏（包括胆红素）、心血管系统（包括平均动脉压、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，任选其一即可）、中枢神经系统（包括格拉斯昏迷评分）及肾脏（包括肌酐、尿量，任选其一即可）6个部分，每个部分0~4分，取每日最差值，计算总得分。患者所得分值越高，说明病情越严重。

1.6.3 实验室指标

分别于治疗前后抽取患者外周空腹静脉血3 mL，采用赛默飞Indiko全自动生化分析仪（赛默飞世尔科技中国有限公司产品），以2 800 r/min离心15 min，测定2组患者血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平的变化情况。试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.6.4 住院时间及死亡情况

记录2组患者住院时间，治疗结束后，随访28 d，记录2组患者死亡情况，并计算28 d病死率。

1.7疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]采用尼莫地平法。主要以临床症状、结合舌脉为基础进行评定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床控制：治疗后临床症状基本消失，95%≤疗效指数≤100%；显效：治疗后临床症状明显得到改善，70%≤疗效指数＜95%；有效：治疗后临床症状稍有好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：治疗后临床症状无明显变化或加重，疗效指数＜30%。总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较

观察组40例患者中，男22例，女18例；年龄21~59岁，平均年龄（45.24±5.42）岁；致病原因：肺部感染16例，尿路感染10例，腹腔感染8例，其他感染6例；AKI分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。对照组40例患者中，男24例，女16例；年龄23~62岁，平均年龄（46.38±5.62）岁；致病原因：肺部感染15例，尿路感染12例，腹腔感染9例，其他感染4例；AKI分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后APACHEⅡ评分及SOFA评分比较

表1结果显示，治疗前，2组患者APACHEⅡ评分及SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗7 d后，2组患者APACHEⅡ评分及SOFA评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善APACHEⅡ评分及SOFA评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后APACHE II评分及SOFA评分比较Table 1 Comparison of APACHE II score and SOFA score between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s，分）

表1 2组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后APACHE II评分及SOFA评分比较Table 1 Comparison of APACHE II score and SOFA score between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

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2.32组患者治疗前后BUN及Scr水平比较

表2结果显示，治疗前，2组患者BUN及Scr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗7 d后，2组患者BUN及Scr水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善BUN及Scr水平方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）水平比较Table 2 Comparison of blood urea nitrogen（BUN）and serum creatinine（Scr）levels between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s）

表2 2组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）水平比较Table 2 Comparison of blood urea nitrogen（BUN）and serum creatinine（Scr）levels between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

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2.42组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组总有效率为87.50%（35/40），对照组为75.00%（30/40）。观察组疗效稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组脓毒症急性肾损伤患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with septic acute kidney injury [例（%）]

2.52组患者住院时间及28 d病死率比较

表4结果显示：观察组住院时间更短，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访28 d，2组病死率相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组脓毒症急性肾损伤患者住院时间及28 d病死率比较Table 4 Comparison of hospitalization time and 28-day mortality between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment（±s）

表4 2组脓毒症急性肾损伤患者住院时间及28 d病死率比较Table 4 Comparison of hospitalization time and 28-day mortality between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与对照组比较

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3 讨论

脓毒症是一种临床常见的严重感染性疾病，可引起多种并发症，急性肾损伤（AKI）是脓毒症的常见并发症之一。有研究[13]显示，AKI是脓毒症患者死亡的主要原因之一，若未及时治疗，患者死亡率可达50%。因此，积极干预AKI，避免肾功能进一步恶化，对脓毒症患者预后的改善具有重要作用[14]。目前，脓毒症AKI的发病机制尚未完全明确，多数学者认为与细菌毒素损伤、炎性因子释放及肾脏血流灌注减少等因素有关[15]。脓毒症属于中医学“热病”“伤寒”的范畴，AKI属于中医学“血尿”“关格”的范畴，病机为脾肾亏虚，导致水液运化失常，湿邪阻滞气机，气机不畅致使血行不畅，引起血瘀，浊毒排泄不畅，最终因血瘀及浊毒互结发为本病，因此，当治以益气活血、化瘀解毒为主。

本研究所用芪参解毒汤加减方是由芪参解毒汤化裁而来，方中：黄芪可益气健脾；丹参可活血化瘀；大黄可荡涤积滞秽浊；白花蛇舌草、天葵子、泽兰及白茅根具有祛邪解毒之功效；制附子、仙灵脾及金樱子具有温补肾阳之功效；当归、益母草可活血通脉；赤芍可活血散瘀止痛。诸药合用共奏益气活血、化瘀解毒之功效，可促进机体气血运行通畅，顺利排出体内浊毒，从而促进机体恢复。BUN、Scr是临床常用的评估肾功能的指标，肾脏受损时，血清中BUN、Scr水平会随之升高。现代医学研究[16-17]已证实，足三里具有双向良性调节垂体-肾上腺皮质系统的作用，且能调节内分泌系统；针刺肾俞及三阴交具有增加肾脏血流量，改善肾脏微循环的作用。本研究结果显示，与对照组相比，观察组治疗7 d后APACHEⅡ评分、SOFA评分、BUN及Scr水平均更低，提示应用针刺联合芪参解毒汤加减治疗脓毒症AKI患者，可短时间内降低APACHEⅡ评分及SOFA评分，快速恢复患者肾功能，此结果与曾一千等[8]的研究结果基本一致。芪参解毒汤加减方中药物可增加红细胞膜表面电荷，降低血液黏稠度，解除血管痉挛症状，恢复血流量，同时，配合针刺刺激机体穴位，可进一步增加肾脏血流量，机体微循环得到改善，从而起到保护肾功能的作用。

药理学研究[18-20]表明：黄芪具有保护肾小球基底膜屏障的功能，可减轻肾损伤，同时，还具有利尿消肿之功效；丹参的药用成分可降低血液黏稠度，消除血管痉挛，促进血液循环，改善肾脏血流量，具有保护肾功能的作用；赤芍具有显著的抗内毒素疗效；大黄可抑制血小板聚集，起活血化瘀之效。观察组在芪参解毒汤加减基础上联合针刺治疗，穴位选取足三里、三阴交、太溪及肾俞穴。足三里属足阳明胃经，针刺此穴可补中益气、扶正祛邪、通经活络。三阴交属足太阴脾经，针刺三阴交可促使气机通畅，通调水道。太溪属足少阴肾经，针刺此穴可补肾健脾。肾俞穴是肾气输注腰背的部位，针刺此穴可治疗肾脏病。现代医学研究[21]表明，针刺肾俞可改善肾功能，增加肾脏血流量。此外，太溪配肾俞穴可通过活化胆碱能抗炎通路拮抗机体炎性反应，继而减轻因炎症刺激所造成的细胞损伤，起到保护肾脏功能的作用。针刺与药物相结合，具有协同作用，可加强益气活血、化瘀解毒之功效，从而改善患者临床症状，促进患者恢复。本研究结果还显示，2组患者的临床疗效相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比较，观察组住院时间更短（P＜0.05）。但随访28 d，2组病死率相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示对脓毒症AKI患者采用针刺联合芪参解毒汤加减进行治疗，可促进患者恢复，缩短患者住院时间。

综上所述，针刺联合芪参解毒汤加减治疗脓毒症AKI患者，可缩短患者生理功能的恢复时间，促进肾功能快速恢复，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。