宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的效果及对妊娠结局的影响

田霞 李宁 张鑫

不孕症主要是指性生活正常，且未避孕12个月仍未受孕， 排卵障碍、输卵管异常、宫腔粘连、子宫内膜异位症等均可引起不孕症[1,2]。不孕症的存在，不仅会影响患者的身体健康，还让患者难以实现生育梦。因此，针对不孕症患者，需采取有效的治疗措施，以改善其妊娠情况[3]。近年来，随着妇科内镜技术的进一步发展，腹腔镜、宫腔镜在不孕症的治疗中发挥了重要作用。但以往的治疗方案多以单一腹腔镜手术为主，虽然腹腔镜手术能获得一定的治疗效果，但整体疗效还有待提升[4,5]。在临床不断探索、实践下发现，宫腔镜联合腹腔镜手术能进一步观察患者的腹腔、盆腔、宫腔情况，使手术治疗更为精准，有助于提高疗效。而本次研究为了进一步研究宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的疗效及对妊娠结局的影响，对2019年4月至2020年4月本院妇产科接收的100例不孕症患者进行了临床分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2020年4月本院妇产科接受的100例不孕症患者作为此次研究对象，并根据手术方式将其分为常规组和研究组，每组50例。常规组：年龄23～44岁，平均年龄(31.25±5.74)岁；不孕时间1～12年，平均时间(5.03±2.11)年；体重指数19～24 kg/m2，平均(22.05±1.29)kg/m2。研究组：年龄22～43岁，平均年龄(31.06±5.67)岁；不孕时间1～10年，平均时间(4.97±2.06)年；体重指数19～23 kg/m2，平均(21.95±1.24)kg/m2。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经获得院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前诊断为子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔黏连、输卵管性不孕症等导致不孕的疾病者；②性生活正常，且男方生育能力正常者；③具备宫、腹腔镜手术适应症者；④患者及其家属对此次研究均知情，且已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并严重肝功能异常者；②合并甲状腺疾病或自身免疫性疾病者；③卵巢功能减退、卵巢早衰或多囊卵巢综合征者；④存在严重精神疾病或认知障碍者。

1.3 方法

1.3.1 研究组：完善术前检查与准备，麻醉成功后，患者取平卧膀胱截石位，头低脚高倾斜30°，用0.5%碘伏常规消毒腹壁、外阴及阴道皮肤粘膜，铺无菌巾。于脐部正中作一长约1 cm纵切口，气腹针穿刺充气建立气腹，维持气腹压12 mm Hg，置入直径1 cm Trocar放入镜体，腹腔镜监护下分别于左右髂脐连线外1/3处作一直径约0.5 cm操作孔并置入Trocar。腹腔镜下全面探查子宫、输卵管、卵巢、腹膜及腹腔脏器情况。同时进行宫腔镜检查，具体步骤：置入阴道窥器后，宫颈钳钳夹宫颈，金属扩宫棒由小到大依次扩张宫颈至7号半，排出宫腔镜及连接水管内气泡，置入宫腔镜，维持膨宫压在100～150 mm Hg，依次检查宫颈管、宫腔各壁和输卵管开口部，并于腹腔镜监护下处理宫腔病变。诊断为盆腔粘连者行粘连松解术；诊断为子宫内膜内异症者行病灶清除术；诊断为子宫肌瘤者行子宫肌瘤剥除术；诊断为宫腔粘连者行粘连分离术；诊断为子宫内膜息肉者行息肉切除术或刮除术；诊断为黏膜下子宫肌瘤者行肌瘤摘除术或电切术。最后，所有患者均在宫腔内置入双腔导尿管并推注亚甲蓝稀释液，加压通液，行双侧输卵管插管通液术疏通双侧输卵管。根据输卵管通畅情况行输卵管粘连松解术、输卵管修复整形术、输卵管伞端造口术等。术毕，大量0.9%氯化钠液冲洗腹腔直至清亮，吸净残留液体并注入防粘连冲洗液，排出气体、关腹。

1.3.2 常规组：仅在腹腔镜辅助下进行探查与手术，其余手术操作同上。

1.4 观察指标 (1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，并进行对比。(2)对患者进行1年随访，观察其自然妊娠、宫内妊娠、异位妊娠等妊娠情况；同时，观察其足月产、早产、流产等妊娠结局情况。

2 结果

2.1 2组的各项手术指标比较 2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组的术中出血量少于常规组，住院时间短于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 2组各项手术指标比较

2.2 2组妊娠情况比较 随访1年发现，研究组的自然妊娠率、宫内妊娠率均高于常规组，其异位妊娠率低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组妊娠情况比较 n=50,例(%)

2.3 2组妊娠结局比较 随访1年发现，研究组的足月产率高于常规组，其早产率、流产率低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 2组妊娠结局比较 例(%)

3 讨论

近年来，随着女性生活、工作压力的增加以及流产数量的增多，不孕症的发生率呈逐年上升趋势[6,7]。据流行病学调查显示，85%的夫妇在未采取任何避孕措施下能在一年内获得妊娠，15%可能存在不孕症，且不孕状态可能为暂时的生育延后或永久性不孕[8]。不孕症的病因、发病机制较为复杂，现阶段尚无统一定论。但多数医者认为，女性不孕症的病因包括子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔粘连、输卵管阻塞等[9,10]。

近年来，随着腹腔镜、宫腔镜技术的进一步发展，给不孕症的诊断和治疗工作带来新的方向。然而，在实施治疗时，多采用单一腹腔镜进行手术，但仅在腹腔镜下开展手术，术者能观察到的盆腔、输卵管等情况有限[11,12]。对此，有医学者将腹、宫腔镜联合应用，以进一步观察患者的腹腔、盆腔情况。由于腹腔镜、宫腔镜的联合应用，对术者的操作水平要求相对较高，使得多数医学者认为联合应用会延长手术时间[13]。然而，常规组和研究组的手术时间相当，对比差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的术中出血量少于常规组，住院时间短于常规组(P<0.05)。该结果提示，宫腹腔镜联合手术治疗不孕症相关疾病不会延长手术时间，且能有效减少术中出血量，缩短住院时间。究其原因：腹腔镜和宫腔镜联合，不仅能全面探查患者的子宫内膜异位、盆腔粘连等情况，还能在宫腔镜下观察患者的宫腔形态、子宫内膜厚度、宫腔是否粘连、有无赘生物、输卵管子宫腔开口等[14,15]。通过全面掌握患者的信息后并采取针对性的治疗措施，能确保手术操作的精准进行，虽然双镜操作的时间可能会延长，但快速的全面探查能有效缩短探查所需时间，故宫腹腔镜联合不会延长手术时间。同时，在宫腹腔镜下进行手术，能准确掌握患者的盆腔、宫腔解剖结构，能有效保证手术操作精准，减少对周围组织的损伤，进而减少术中出血量；且通过双镜探查后实施精准治疗，能使患者的病情得到有效控制，且操作精准避免对周围组织的损伤，能促进患者的术后康复，缩短住院时间。

针对于不孕症的患者，术后妊娠情况以及妊娠结局是反映手术治疗效果的重要指标。在本次研究中观察发现，随访1年发现，研究组的自然妊娠率、宫内妊娠率均高于常规组，其异位妊娠率低于常规组(P<0.05)；同时，研究组的足月产率高于常规组，其早产率、流产率低于常规组(P<0.05)。该结果提示，宫腹腔镜联合手术治疗能有效提高患者1年的妊娠率，并改善妊娠结局。主要是因为，单一腹腔镜手术的探查存在一定局限性，使术者在术中获得的指导信息不全面，导致部分患者的治疗效果欠佳，进而影响术后妊娠。然而，宫腹腔镜联合手术，能快速、全面地探查患者的腹腔、宫腔情况，进而准确判断患者的病情，实施精准治疗。同时，双镜联合能为术者提供更为清晰的术野，避免操作不当而损伤宫腔，为患者术后妊娠提供良好的条件[16]。当引起不孕症的疾病得到有效治愈时，则能让患者宫腔、卵巢和输卵管功能改善，不仅能提高妊娠率，还能为妊娠后胚胎着床提供良好的环境，使其妊娠结局得到有效地改善。

综上所述，宫腹腔镜联合手术治疗不孕症，不仅不会延长手术时间，还能缩短住院时间，减少术中出血量，提高自然妊娠率，改善妊娠结局。