超声引导结合体位改变对中心静脉导管引流腹水的影响

王东升 李会玲 郭庆飞 韩泉 李翔

腹腔积液是腹部常见的临床表现这一，也是常见的腹部体征。临床上有的腹腔积液病因明确，但需要引流缓解腹腔压力，减少对心肺功能的影响；有的腹腔积液是患者目前的主要致病因素，包括：腹腔脓肿、术后胆瘘、术后胰瘘、术后吻合口瘘等需要通畅引流，才能促进患者康复；有的腹腔积液病因不明确，需反复抽吸腹腔积液常规送检或病理学检查，以明确积液的性质、确定病因，反复抽吸增加腹腔感染的机会及并发症的发生率，临床常需常规置管引流[1]。近几年医学影像学飞速发展，超声在临床各专业应用十分广泛，超声引导在腹腔积液置管上普遍应用，取得了较好的治疗效果[2]。但在临床实际工作中发现有时候即使在超声引导下置管也存在穿刺通道不能确定、置管失败现象。总结经验，把外科手术中观察到的不同患者腹腔的实际情况联系起来，把腔镜外科理念结合现在的操作技术引用到腹腔积液的治疗中。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于2017年1月至2021年12月我院收治的226例腹腔积液均需置管引流治疗的患者，男136例，女90例;年龄28～85岁，平均年龄(46±11.4)岁。随机分成2组，每组113例患者，分成观察组和对照组。观察组对113例腹水患者采用超声引导结合患者体位改变中心静脉导管引流腹水，对照组对113例腹水患者采用超声引导中心静脉导管引流腹水。2组患者在年龄、性别比、发病原因、起病时间、腹腔积液分布范围均无统计学意义(P>0.05)。穿刺置管前均告知患者穿刺置管的风险及术后注意事项，并签署知情同意书。

1.2 材料 均采用一次性中心静脉穿刺包和超声诊断仪。

1.3 方法

1.3.1 操作过程：①观察组：根据患者病史、查体、超声定位结合患者体位改变确定穿刺点及穿刺方向，避开腹壁血管走行区。患者取平卧位或特殊体位(患者体位改变后超声确定的体位)，常规术野皮肤消毒、铺无菌巾、2%利多卡因局麻成功后，在超声引导下置入穿刺针，超声同步跟踪穿刺针的走行方向、进针深度，直至穿刺针进入腹腔积液。对于包裹性积液、空间狭小、穿刺针突破腹膜后可边注水边进入腹腔积液，人为扩大腹腔积液操作空间，减少副损伤。穿刺针回抽可见腹腔积液，顺穿刺针植入导丝、扩皮器在超声引导下扩至腹膜，置入中心静脉导管，回抽腹腔积液通畅，固定引流管，回抽液体送常规、生化及病理学检查，主副引流管接抗反流引流袋，妥善固定引流管，操作完成。②对照组:根据患者病史、查体、超声定位确定穿刺点及穿刺方向。患者取平卧位，常规术野皮肤消毒、铺无菌巾、2%利多卡因局麻成功后，在超声引导下植入穿刺针，超声同步跟踪穿刺针的方向、进针深度，避开腹壁血管走形区，直至穿刺针进入腹腔积液。穿刺针回抽可见腹腔积液，顺穿刺针置入导丝、扩皮器在超声在超声引导下扩至腹膜，置入中心静脉导管，回抽腹腔积液通畅，固定引流管，回抽液体送常规、生化及病理学检查，主副引流管接抗反流引流袋，操作完成。③2组患者引流管的直径为 8～10 F,根据患者的实际情况决定引流时间[1,2]。

1.3.2 观察指标：置管成功率、并发症发生率、住院时间。

1.3.3 观察疗效：疗效判断标准：①痊愈，腹腔积液消失或患者临床症状消失。②无效，患者腹腔积液引流不彻底或患者临床症状不缓解，需外科手术治疗。

2 结果

2.1 2组患者疗效评价 观察组113例患者，置管成功107例。对照组患者113例，置管成功96例。观察组在置管成功率上明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间上少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较

2.2 并发症发生率 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者腹腔引流相关并发症比较 n=113,例

2.3 2组患者导管相关并发症比较 2组患者在导管相关并发症的比较上由于观察组在一次置管成功率上明显高于对照组，其导管相关并发症较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者导管相关并发症比较 n=113,例

3 讨论

腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙。正常情况下，腹腔内有75～100 ml黄色澄清的游离液体对腹腔脏器起润滑作用，腹膜是双向的半透性膜，分泌和重吸收处于动态平衡的状态，腹腔内液体量一般≤200 ml，各种致病因素导致腹腔内的液体量增加超过了腹膜的吸收能力就会导致腹腔弥漫或者局部液体量增多称为腹腔积液，亦称为腹水。腹腔积液是多种疾病的表现形式之一。内科常见的导致腹腔积液的病因有心源性的、肝源性的、肾源性的、恶心肿瘤等，其中肝源性的腹腔积液在内科最为常见，据文献报道腹腔积液中，肝性腹水发病率约41%，心源性腹水约 10.3%，肾性腹水约4%，结核性腹膜炎约13%，腹腔积血14.3%，其他类型包括阑尾炎、肠梗阻、胰腺炎、腹部手术后等共约13%[3]。

腹腔积液根据产生的原因分为漏出液和渗出液两种。漏出液多因循环功能障碍所引起并非炎性腹腔积液。而渗出液为炎症导致的腹腔积液常因腹腔感染、化学性刺激、外伤及恶性肿瘤等引起。超声影像技术是确诊腹腔积液最可靠最敏感的方法。根据超声显示仪上显示的液性暗区，腹腔积液不难做出诊断。有经验的超声医师根据超声仪的图像影像可大致区分腹腔积液的性质。腹腔积液的超声诊断标准可参考文献[4]。对于腹腔积液患者首先利用超声确定积液的量及积液的性质，结合患者病情制定适当的治疗方案。超声定位下直接穿刺治疗，由于患者实施的是无管化治疗，部分专家认为其优点是微创[5]，但有部分专家则反对这种观点[6]，他们认为对于部分病例反复进行穿刺操作，不仅增加患者的创伤及痛苦外，反复穿刺增加发生并发症的机会。随着超声在临床各个领域的发展、及精准医疗理念的介入因此，对于大量腹腔积液、直径>5 cm的局限性腹腔积液有临床症状需要引流的患者常规实施经皮置管引流的方法[7]。我们穿刺置管均在介入室或床旁超声引导下完成，避免超声检查与穿刺的场所分离带来的穿刺风险。本研究采用超声引导下穿刺抽液治疗具有以下优点：(1)应用超声可以动态观察腹腔积液的部位、数量、范围及其与周围相邻组织的关系。(2)超声引导下实时观察针尖位置，可以有效避免误穿，减少并发症的发生率，增加穿刺的成功率。(3)可以立即观察腹腔积液治疗后的情况，随访观察病程，评估治疗效果，为下一步治疗做出诊治[8]。

经皮置管引流超声定位检查点尤为重要，我们需要和经验丰富、并且长期固定的超声医师和我们合作，能明显提高置管的成功率、降低并发症的发生率，尤其在局限性腹腔积液置管的过程中表现明显。我们在腹腔镜手术中发现术中体位的改变，不仅能改变非包裹性积液的位置，还能改变肠管的分布；就是对于包裹性的局限性腹腔积液在体位改变的时候顺应其重力方向的改变其形状也在改变，这是腹腔的真实情况，是通过显示器反馈给我们的。对于局限性包裹性腹腔积液，局部脏器粘连紧密，进针深度及置入导丝空间不足时，穿刺针在突破腹膜时可提前注入生理盐水，扩大操作空间，减少对周围组织的风险，在超声确定的部位及方向进针时，在超声指示下进入包裹性积液后注入生理盐水，人为扩大包裹性积液的体积，增加进针及置入导丝时的空间，提高穿刺成功率及减少穿刺并发症的发生率。对于局限性包裹性腹腔积液有气液平面时需结合 CT 评估积液范围，严格掌握置管指征[9]，当常规超声显示引流导管不清楚时，可结合腔内超声造影判断导管位置[10]，防止引流管置入肠管，减少并发症发生，以免造成严重后果。较临床常规手术比较，超声引导下穿刺置管术术后发生感染的机会较小，多发生在置管后带管时间长、局部愈合较差、未及时消毒更换敷料或引流管护理不规范造成反流的患者。也可发生在置管不顺利，操作时间较长，针尖穿破周围组织造成感染[11，12]。

对于腹腔积液患者我们首先需借助超声检查明确积液是弥漫性还是局限性，对于弥漫性腹腔积液需结合患者体位改变后积液的流动方向确定穿刺点，置入中心静脉导管比较容易；对于局限性大量腹腔积液患者确定穿刺点后，必须明确穿刺通路上有无粘连的腹内脏器，如果穿刺通道上有腹内脏器首先改变患者体位看能否躲开腹内脏器，如不能躲开需在穿刺点结合患者体位同时改变的基础上确定穿刺通道，都能成功。最难操作的是少量局限性腹腔积液，但临床需要引流，控制腹腔内炎症。对于这部分患者定位成功后，需在超声实时追踪的情况下置管，必要时认为扩大积液的量，增加操作空间，能明显提高置管成功率，降低并发症发生率。中心静脉导管管径合适，引流通畅；对于粘稠度比较高的积液，建议主副管同时引流，降低堵管的发生率。中心静脉导管韧度比较好，患者置管后易于耐受，极少数患者有轻微不适感，易于患者接受。

综上所述，超声影像因其携带便捷、无创、并可进行持续动态观察等优势[13,14]，被临床各专业广泛应用。超声引导结合患者体位改变中心静脉导引流腹腔积液这项技术具有操作相对简单、损伤小、置管成功率高、操作安全性高、并发症发生率较低等优点，易于临床各科医师掌握，尤其方便于内科医师，易于基层医院开展。因其置管位置可控、位置良好，能够通畅引流腹腔积液，可迅速缓解患者的临床症状，导管质地软，易固定，具有较高的相容性，患者可在日常生活活动带管，有效减少住院时间及医疗费用，提升患者生存质量[15]，加速患者康复，值得临床推广应用。