孙 鑫 戚大春
滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603
全膝关节置换是治疗老年人终末期膝骨关节炎的重要手术方式之一。手术会导致大量失血,其中氨甲环酸常被用于减少全膝关节置换术后失血[1]。许多临床试验已经证明了关节内及静脉使用氨甲环酸的有效性和安全性[2],但对于氨甲环酸的理想使用方法及剂量尚未达成共识。Yozawa等[3]发现关节周围注射1 g氨甲环酸可有效减少术后失血量和血红蛋白、血细胞比容的下降,而不会增加静脉血栓形成的风险或同种异体输血率。也有研究发现与局部给药相比,静脉注射15 mg/kg体质量氨甲环酸在减少初次全膝关节置换术后失血方面更有效,术前静脉注射氨甲环酸不仅可以减少出血,且具有显著的抗炎效果[4-5]。静脉应用15 mg/kg氨甲环酸结合局部灌注含1 g氨甲环酸“鸡尾酒”既可减少疼痛又能减少出血[6]。然而氨甲环酸的最有效的使用途径及剂量仍存在争议[2]。本项研究旨在探索氨甲环酸术前静脉注射联合术中关节周围多点注射的最佳有效剂量和是否存在剂量依赖,以期为临床治疗提供科学依据。
1.1 研究对象 纳入标准:50岁≤年龄≤80岁;术前血红蛋白、凝血功能、C反应蛋白、白介素6均正常;术前双下肢静脉彩超未见异常。排除标准:术前贫血;术前有动静脉血栓或动静脉血栓病史;类风湿关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎等导致的膝关节炎;凝血功能异常或长期服用抗凝药物。共105例患者符合标准纳入研究。根据“鸡尾酒”中的氨甲环酸的含量分为氨甲环酸0.5 g组35例、氨甲环酸1 g组33例、氨甲环酸2 g组37例。
1.2 一般资料 收集患者一般临床资料和疾病相关资料,包括性别、年龄、术侧、术中出血量、止血带使用时长及术前24 h白介素6、C反应蛋白、血红蛋白水平。
1.3 手术方法 所有手术均由同一组医师完成,手术时间小于120 min,均为腰硬联合麻醉,三组皆术前15 min静脉注射15 mg/kg氨甲环酸,完成股骨远端和胫骨近端截骨、安装假体试模测试大小、间隙模块测试屈伸间隙平衡,随机将含不同剂量的氨甲环酸各自与罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.2 mg以及生理盐水混合成60 mL的“鸡尾酒”。分别在关节囊后侧、股骨内、外、后侧骨膜、髌上囊、股四头肌肌腱、脂肪垫、鹅足腱、内外侧副韧带内外侧、胫骨骨膜周围和皮下[7]多点注射,涂抹骨水泥,安装假体,修整髌骨并去神经化,冲洗,放置引流管1根,缝合关闭切口,松止血带,弹力绷带加压包扎。
1.4 术后处理 抬高患肢,冰敷膝关节。术后4 h夹闭引流管,24 h拔除引流管,并记录引流量。6 h皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg,行气压泵治疗预防血栓形成。麻醉消退后行功能锻炼。术后24 h鼓励患者助行器辅助站立或缓慢行走。
1.5 评价指标 术后24 h时记录引流袋内出血量,Hb下降水平,总失血量,显性失血量,术中出血量,隐性失血,术前24 h、术后24 h C反应蛋白和白介素6水平,术后第1周、第1个月双下肢静脉彩超结果。Hb减少量=术前血红蛋白-术后血红蛋白。总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后最低红细胞压积)/(术前及术后最低红细胞比容之和的1/2)[8]。显性失血量=术中失血量+术后引流量。术中出血量=术中使用纱布净增质量+术后引流瓶液体量-冲洗液体量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。
2.1 三组一般资料的比较 患者性别、年龄、术侧、术中出血量、止血带使用时长及术前24 h白介素6、C反应蛋白、血红蛋白水平等一般资料差异无统计学意义(表1)。
表1 三组一般资料的比较
2.2 三组术后失血指标的比较 3组均未行输血治疗。3组间的术后24 h引流量、总出血量、术后血红蛋白(Hb)减少量、显性出血、隐性出血相比,P<0.05。3组间两两比较,氨甲环酸0.5 g组的术后24 h引流量、总出血量、术后Hb减少量、显性出血、隐性出血均高于其余两组,P<0.05,氨甲环酸1 g组与氨甲环酸2 g组间差异无统计学意义(表2)。
表2 三组术后失血指标的比较
2.3 三组术后24 h C反应蛋白、白介素6的比较 术后24 h C反应蛋白、白介素6,3 组间相比,P<0.05。3组间两两比较显示,氨甲环酸0.5 g组的术后24 h C反应蛋白、白介素6均高于其余两组,P<0.05,氨甲环酸1 g组与氨甲环酸2 g组间差异无统计学意义(表3)。
表3 三组术后24 h C反应蛋白、白介素6的比较
2.4 三组术后并发症 在下肢静脉血栓方面,仅氨甲环酸0.5 g组术后1周发现一例下肢深静脉血栓,术后1个月复查血栓消失,3 组间相比差异无统计学意义。
全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎最有效的方法,但会导致大量失血,由于对长骨进行软组织解剖、截骨等,平均会损失800~1 200 mL的血液[9],同时使用止血带会使下肢缺血,导致松开止血带后患肢远端发生缺血再灌注损伤增加出血量,术后应用抗凝药物也会导致出血[10]。术后失血较多易导致术后贫血,从而增加输血率和影响预后,故需有效减少出血。
目前减少围手术期出血的最常用药物为氨甲环酸。氨甲环酸是一种合成的赖氨酸类似物,通过与纤溶酶和纤溶酶原的赖氨酸受体结构域竞争性结合来抑制纤维蛋白溶解,从而防止它们与纤维蛋白结合,而且在较高的浓度下,氨甲环酸直接微弱地抑制纤溶酶,还具有抗炎作用[11]。
氨甲环酸的使用方法主要为局部应用、静脉注射、口服和联合应用,其中局部应用有关节腔灌注和关节周围多点注射[12-13]。Kim等[14]发现,在“鸡尾酒”中混合1 g氨甲环酸与静脉注射15 mg/kg氨甲环酸联用比单一用药能更好地减少围手术期出血。Lin等[15]发现,1 g氨甲环酸的关节周围注射比1 g氨甲环酸的关节腔内灌注更有效地减少失血,而不会增加手术部位感染、伤口愈合不良、皮肤坏死、肺栓塞和深静脉血栓形成等并发症。单独局部应用2 g氨甲环酸是安全的,且比应用1 g有助于改善术后即刻功能并减少输血[16]。Tammachote等[17]发现,单独局部应用3 g 氨甲环酸比0.5 g在减少术后失血方面的效果提高了43%,认为高剂量氨甲环酸作用更佳。研究者发现氨甲环酸静脉应用联合含氨甲环酸的“鸡尾酒”多点注射比单一应用更能有效减少术后失血和疼痛,且不增加血栓形成等不良事件风险[18]。研究人员对于氨甲环酸的应用方法及剂量做出了多种尝试,但对于静脉联合关节周围多点注射氨甲环酸最佳剂量和是否存在剂量依赖尚无定论。
本研究在术前静脉注射15 mg/kg氨甲环酸结合周围多点注射1及2 g含氨甲环酸“鸡尾酒”术后24 h血红蛋白下降水平、总出血量、术后引流量、显性失血、隐性失血量均低于氨甲环酸0.5 g组,氨甲环酸1 g组与2 g组之间无统计学差异,提示局部多点注射含1 g氨甲环酸“鸡尾酒”即可发挥最佳止血作用,此后增加剂量并不能增加疗效。氨甲环酸0.5 g组的术后C反应蛋白、白介素6方面明显高于氨甲环酸1 g、2 g组,氨甲环酸1 g组与2 g组之间无统计学差异,提示氨甲环酸具有抗炎作用,局部多点注射含1 g氨甲环酸“鸡尾酒”即可发挥最佳抗炎作用,此后增加剂量也不能增加疗效。术后1周、1月下肢深静脉血栓率方面,差异无统计学意义,提示术前静脉注射15 mg/kg氨甲环酸前提下增加周围多点注射含氨甲环酸“鸡尾酒”中氨甲环酸的剂量不会增加血栓形成率。
本研究的局限性:样本量较少,易受其他因素的干扰;样本皆为单纯膝骨性关节炎终末期患者,不能反映注射含氨甲环酸的“鸡尾酒”对类风湿性关节炎等患者的影响;未对术后指标进行长期随访;因术后行抗凝治疗,干扰了氨甲环酸对凝血功能的影响。因此,需采用前瞻性研究并扩大样本量和放松纳入标准,从而提高可信度和适用范围。
综上所述,全膝关节置换术前静脉注射15 mg/kg氨甲环酸联合周围多点注射1 g含氨甲环酸“鸡尾酒”较注射0.5 g能有效减少术后出血并具有抗炎作用,且不增加术后血栓形成。剂量增加到2 g后不能提高疗效。1 g氨甲环酸加入“鸡尾酒”中周围注射是安全的有效剂量。