肌肉骨骼超声对类风湿关节炎疾病活动度及诊断准确率的影响

王 薇，李 静

（庆阳市中医医院功能科 甘肃 庆阳 745000）

类风湿关节炎是临床常见的一类自身免疫性疾病，发生该疾病除了与自身抗原抗体反应有关外，还可能与感染、内分泌失调、遗传等有关[1]。在疾病早期，患者主要出现肢体功能受限、关节晨僵、疼痛等，待疾病不断发展，会有炎细胞浸润、血管翳、滑膜肿胀等症状，此时可使关节损害更加严重，甚至导致关节功能完全丧失，有较高的致畸率和致残率[2]。所以，需尽早发现、诊治类风湿关节炎。以往常通过体征评估、实验室检查、专家判定结果等作综合判断，尽管对于类风湿关节炎的诊断正确率比较高，但影响因素比较多，比如某些资料不齐全或者检测方法不准确等，均可使疾病诊断的正确率下降，因此临床逐渐通过影像学技术对类风湿关节炎进行诊断，比如超声、MRI、X线等。其中，X线检查的操作简便，且费用低廉，但是如果患者有滑膜增生或者滑膜炎，该方法不容易检测出来，容易使患者错过最佳治疗时机[3]。而MRI的空间分辨率、对比度比较高，但是对于类风湿关节炎早期病变很难发现，而且重复性不高、费用高[4]。相比之下，超声的临床使用率更高，不仅可以动态观察，而且无创、可重复检查，在临床上逐渐得到广泛应用。尤其是对肌肉骨骼超声来说，可清晰显示韧带、骨面、肌腱、滑膜、滑囊、软骨、皮下组织等结构，可反映骨软骨形态、骨表面是否连续，诊断正确率比较高[5]。选取2018年1月—2022年6月间庆阳市中医医院收治的类风湿关节炎患者94例，设为研究组；并选择同期的94例非类风湿关节炎患者设为对照组，探究在类风湿关节炎患者中肌肉骨骼超声对于疾病活动度、诊断准确率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年6月间庆阳市中医医院收治的类风湿关节炎患者94例，设为研究组；并选择同期的94例非类风湿关节炎患者设为对照组。研究组患者年龄为46～75岁，平均年龄为（60.21±4.35）岁；男:女=50:44。对照组患者年龄为47～75岁，平均年龄为（60.18±4.30）岁；男:女=49:45。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

诊断标准：①满足《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中类风湿关节炎的诊断标准[6]；②类风湿因子（+），滴度1:32；③有类风湿性结节；④对称性关节炎；⑤X线表现为关节局部骨质破坏、脱鞘、病变关节附属结构脱钙明显；⑥一个及以上手关节区域肿胀；⑦三个及以上关节区关节炎；⑧有晨僵现象且大于1 h。

纳入标准：①临床资料齐全，可配合超声检查的患者；②认知功能正常，可正常交流的患者。排除标准：①合并严重血液系统疾病的患者；②合并骨结核的患者；③ 合并骨肿瘤的患者；④合并严重感染性疾病的患者；⑤心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；⑥合并系统性红斑狼疮、严重骨关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征的患者。

1.2 方法

两组患者均进行肌肉骨骼超声检查，采用LOGIQ S8的PHILIPS EPIQ7型彩色多普勒超声诊断仪，患者取仰卧位，探头频率为（7～12）MHz，探头适当加压，详细了解患者的滑膜厚度、关节腔积液状况，仔细观察有症状的腕关节、掌指关节，同时对关节积液、滑膜增生、血流信号等进行全面细致的检查，对比滑膜血流，密切观察最厚部位的血流信号。

1.3 观察指标

选择28个关节疾病活动度评分（DAS28）对两组患者的疾病活动度情况进行评价，有三个级别：轻度活动障碍（2.6分以内），中度活动障碍（2.6～5.1分），重度活动障碍（超过5.1分）[7]。

超声检测血流信号分级：三级：滑膜内部网状、树枝状的血流信号，且超过一半滑膜；二级：滑膜内部血流信号在一半滑膜以内，但内部有三到四处的线状血流信号存在；一级：滑膜内部有一到两处的点状血流信号存在；零级：滑膜内部没有明显的血流信号存在[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较行t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 类风湿关节炎的肌肉骨骼超声表现以及诊断效能

在94例类风湿关节炎患者中，13例骨侵蚀，28例滑膜肥厚/增生，30例肌腱炎，23例关节积液。通过肌肉骨骼超声确诊13例骨侵蚀，27例滑膜肥厚/增生，29例肌腱炎，22例关节积液。肌肉骨骼超声对于类风湿关节炎诊断的灵敏度为97.85%（91/93），特异度为96.84%（92/95），阳性预测值为96.81%（91/94），准确率为97.34%（183/188）。见表1。

表1 类风湿关节炎的肌肉骨骼超声诊断结果 单位：例

肌肉骨骼超声表现：骨侵蚀，骨皮质表面不光滑，两个垂直平面骨皮质不连续，逐渐软骨回声消失，骨皮质中断改变，伴或者不伴多普勒血流信号；滑膜肥厚/增生，关节囊和周围有异常的高回声或等回声或低回声存在，加压后不变形、压缩、移位，伴多普勒血流信号；肌腱炎，肌腱增粗，纹理变得模糊或者消失，腱鞘内无回声或周围存在增厚的低回声，伴或者不伴多普勒超声信号；关节积液，多普勒信号回声强度同皮下脂肪相当，囊内有无回声区存在，可变形、压缩以及移位，关节囊肿胀明显，有少量积液存在。

2.2 超声血流信号异常率对比

研究组超声血流信号异常率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 超声血流信号异常率对比[n（%）]

2.3 研究组不同活动障碍患者的滑膜厚度、血流信号分级对比

研究组94例患者根据DAS28评分分成不同活动度组，包括32例轻度活动障碍、43例中度活动障碍、19 例高度活动障碍。在研究组中，轻度活动障碍患者的滑膜厚度、血流信号分级低于中度活动障碍患者和高度活动障碍患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；中度活动障碍患者的滑膜厚度、血流信号分级低于高度活动障碍患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组不同活动障碍患者的滑膜厚度、血流信号分级对比（）

表3 研究组不同活动障碍患者的滑膜厚度、血流信号分级对比（）

注：a表示同轻度活动障碍患者比较P＜0.05；b表示同中度活动障碍患者比较P＜0.05。

类型 滑膜厚度/mm 血流信号分级/级轻度活动障碍（n=32） 2.41±0.50 0.75±0.12中度活动障碍（n=43） 3.68±1.01a 1.57±0.22a高度活动障碍（n=19） 4.55±1.12ab 2.57±0.34ab

3 讨论

类风湿关节炎是一种主要表现为关节滑膜炎症、关节畸形、骨和关节破坏、功能障碍的自身免疫性疾病，倘若病情控制不佳患者会在发病两年有不可逆骨关节破坏出现，畸形、残疾，严重影响到患者的身心健康[9]。随医疗水平不断进步，临床目前可早期诊断出类风湿关节炎，避免关节功能障碍以及畸形。但类风湿关节炎发病机制很复杂，且不同患者对治疗的反应差异比较明显，所以在患者治疗中需要医生不断判断患者对治疗效果的反应，评估病情，为进一步的治疗方案制定提供参考。所以，对于类风湿关节炎患者来说，要准确判断其病情活动度。DAS28是有效的一个类风湿关节炎病情活动的检测指标，可明确辨别出有效治疗和安慰剂之间的差别[10]。但是因为DAS28评价方法是基于主观性评价和体格检查计算得出的，易出现偏差。因此，需要更准确的方法判断类风湿关节炎的疾病活动度。而且，若只考虑发病部位、临床表现和发病特点来诊断，则容易混淆类风湿关节炎与骨关节炎，两种疾病在上述方面较为类似，仅仅根据体征、病因等来判断会增高误诊率，因此要加上影像学技术诊断较为可靠。

MRI可准确发现关节内滑膜炎，判断活动性，可反应骨髓水肿，预测患者日后影像学进展，而且临床医生可按照MRI检查结果指导患者的进一步治疗。但MRI检查的费用比较高昂，重复性不高，再加上患者体内植入物影响、一些患者不能耐受等因素的影响，无法大规模地评价患者病情活动度。CT检查对于患者的病变关节的肿胀情况可以全面了解到，但是在软组织以及病灶横断面的显像方面有些不理想。X线的操作简便，且性价比高，可有效反映骨质疏松以及骨侵蚀等状况，但是对于软组织的显像效果不佳。同上述三种影像学技术相比，超声的推广价值更高，诊断正确率比CT、X线高，而操作简便性比MRI高，有诸多优势，如无创、操作简单、快捷等。临床上，肌肉骨骼超声不断发展与成熟，血流、神经、肌肉、肌腱、骨骼等都有较好的显像效果，同时对于存在骨侵蚀倾向的滑膜病变和软组织也有较好的分辨率，可很好地分辨出来。

从表2和表3可以看出：类风湿关节炎患者的肌肉骨骼超声血流信号总异常率高于非类风湿关节炎患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；在类风湿关节炎患者中，活动障碍程度越高则患者的滑膜厚度越厚、血流信号分级越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明通过肌肉骨骼超声检查可以及早地发现机体的类风湿性关节炎病变。分析原因可能是：在类风湿关节炎有病变出现后，患者血流发生改变，可以通过这一改变的血流信号分级来判断当前的病变程度[11]。而在血清阴性类风湿关节炎患者中，滑膜厚度改变是比较常见的一种病理改变，当发生急性炎症时，炎细胞浸润关节腔，产生关节积液，进而使滑膜厚度增加，当疾病发展到一定程度后，会有滑膜组织和关节软骨的破坏，此时容易出现组织纤维性增生，严重时还会有新血管出现[12]。如果患者肢体活动障碍越严重，则说明患者病变关节的滑膜厚度越厚，并且其血流信号分级也越高，因此，若判断患者的病情严重程度或者预后恢复等，可通过关节的滑膜厚度以及血流信号分级来判断[13]。

从表1可以看出：在类风湿关节炎的诊断方面，肌肉骨骼超声检查的诊断效能较高，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、准确率分别为97.85%、96.84%、96.81%、97.34%。说明：在骨侵蚀、关节积液、肌腱炎、异常滑膜肥厚增生等特点评估中，肌肉骨骼超声检查可因其较高的灵敏度和特异度而作为类风湿性关节炎患者首选的诊断方法。分析原因可能是：当机体有类风湿关节炎病变时，肌腱病变、血流改变随之出现，超声检查可全面捕捉到血流信号，不仅可检测出血流方向，还可以测出其流速，有效显示滑膜炎症充血以及血流异常灌注，从而评估患者关节滑膜炎的程度，以及诊断和鉴别肌腱损伤，且结合血流信号可了解肌腱血流、囊肿、积液等，为疾病的确诊、预后评估等提供依据[14-15]。

值得注意的是：尽管肌肉骨骼超声对于类风湿关节炎的诊断价值比较高，但仍存在误诊、漏诊的风险，分析原因是肌肉骨骼超声有一定局限性存在，比如需操作者具有高超的操作技术，同时对于超声配置的要求比较高，当操作者的操作技术不高或者配备不齐全时，无法清晰分辨深部骨关节组织结构，不利于诊断。所以，如果条件允许，可联合肌肉骨骼超声、MRI对类风湿关节炎进行诊断，降低误诊、漏诊的风险。

综上所述，在类风湿关节炎患者中，肌肉骨骼超声的诊断准确率比较高，且可有效评估患者的疾病活动度。