应用颈内静脉超声评估全身麻醉患者的循环容量研究

喻 玲，金光闪，何建华

（1江苏省中西医结合医院超声科 江苏 南京 210012）

（2徐州医科大学麻醉学院 江苏 徐州 221004）

（3南京医科大学附属肿瘤医院麻醉科 江苏 南京 210009）

围术期患者的循环容量状况评估对指导麻醉时液体管理具有非常重要的价值，而传统的以血压、心率等参数作为参考来进行液体管理已难以满足临床精准麻醉的需求。所以，人们一直在寻找准确、可靠、无创的方法来评估围术期患者的循环容量[1-2]。有研究显示，术前的超声测量下腔静脉最大直径和静脉塌陷指数能有效预测全麻诱导时的低血压，其对于评估围术期患者的循环容量有较高的价值[3]，但是，由于手术体位要求，加之许多手术部位接近超声测量部位及术中无菌要求等，极大地限制了下腔静脉超声测量在围术期的应用。还有研究显示，颈内静脉（internal jugular vein，IJV）超声测量的颈内静脉波形可以准确地应用于休克的早期阶段的容量评估中，且结合临床特征、血液检测指标和IJV超声参数综合评估患者的循环容量更为准确[4]。但是，先前的研究没有将IJV超声参数与较为可靠的有创CVP进行对比研究，其可信度可能不足。本研究拟通过测量择期患者麻醉诱导前后IJV塌陷指数和校正IJV长度的变化，并通过对这些参数与有创CVP进行比较，探讨上述两种IJV超声参数在围术期评估患者的循环容量状况中的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属肿瘤医院2018年7月—2019 年12月行手术的患者40例，其中男性22例，女性18例；结直肠癌患者12例，食管癌患者6例，肺癌患者7例，宫颈癌患者6例，胃癌患者9例；患者年龄35～75岁，体重47～83 kg。患者自愿接受麻醉方案并签署知情同意书。研究方案经南京医科大学医学伦理委员会批准实施，批准号：（2017）552。

纳入标准：①年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，男女不限，体质量指数（body mass index，BMI）为18～28 kg/m2，②术前常规禁食禁饮。排除标准：①术前存在中度及以上高血压、严重心肺疾病患者；②术前存在血流动力学不稳定患者；③术前禁食禁水时间过长（＞12 h）的患者；④术前持续使用血管活性药物，严重水、电解质紊乱患者；⑤诱导完成后5 min内有创动脉血压波动范围与诱导前相比波动范围大于20%的患者。

1.2 麻醉方法

所有择期手术患者均于手术前日在病房完成右IJV穿刺并置管。患者禁食8 h后，于手术日入手术室开放右静内静脉，左桡动脉置管，连接监护仪常规监测有创血压、CVP、心电图、脉搏氧饱和度等项目。接着进行术前右IJV超声参数测量，测量方法如后描述。诱导前IJV超声测量完成后接一次性换能器测量CVP，以患者右心房水平为零点，以5 min内3次测量值的平均值进行记录。所有参数测量完成后行全麻诱导，气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，调节潮气量（VT）8～10 mL/kg，呼吸频率11～12次/分钟，吸呼比（I:E）为1:2，为减少呼气末正压对测量的影响，调整呼气末正压为0，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35～40 mmHg。诱导完成待患者血流动力学平稳后（有创动脉血压波动范围在诱导前的±20%内）进行诱导后IJV塌陷指数和校正IJV长度测量。为尽量减少诱导及插管时血压和心率波动对本研究的影响，如患者插管后5 min内血压无法达到术前的±20%范围内，则该病例退出本研究。

1.3 CVP、IJV塌陷指数及校正IJV长度的测量

患者入室后平卧于手术床上，头45°偏向左侧。超声仪（M7 Series，迈瑞，深圳，中国），使用线阵探头，探头频率7.5 MHz，每位患者均储存实时超声图像。IJV采用纵切面，然后调节手术床抬高患者头部30°至搏动逐渐减弱甚至完全看不见搏动（如图1所示），此时IJV图像形状似酒瓶颈部、下部厚重，锥形朝向头部。以胸锁乳头肌及环状软骨平面作为定位标志，IJV位于胸骨头和锁骨头分叉之间，根据超声图像所示测量IJV长轴长度（如图2所示）。接着，调节手术床至水平位，超声仪切换为M模式，超声探头转换横切扫描，在完整的呼吸周期中记录IJV的横断面（如图3所示）。IJV塌陷指数为使用M型超声测量吸气末颈内静脉（IJVe）和呼气末颈内静脉（IJVi）内径变化的百分比。计算公式为：（IJVe测量值－IJVi测量值）/IJVe量值×100%。IJV长轴长度测量为从完全看不见搏动（即超声图像所示IJV静脉前后壁完全贴合）的皮肤指示点至胸骨角的垂直高度，采用校正IJV长度＝IJV长轴长度＋5 cm[5]。

图1 超声测量校正IJV长度体位

图2 校正IJV超声测量图像

图3 M-mode测量IJV坍陷指数

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验。Pearson相关分析麻醉诱导前后手术患者校正IJV长度、IJV塌陷指数以及两者与CVP之间的相关关系。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诱导前后患者血压及心率变化情况比较

全身麻醉诱导前，患者血流动力学参数基本平稳；全身麻醉诱导后，所有患者收缩压、舒张压、平均动脉压及心率均有不同程度的下降（见表1）。

表1 全身麻醉诱导前后患者血压及心率变化情况（）

表1 全身麻醉诱导前后患者血压及心率变化情况（）

指标 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg麻醉诱导前（n=40） 103.26±8.86 80.26±7.55麻醉诱导后（n=40） 94.80±7.44 73.40±7.38 t 4.625 4.109 P 0.000 0.000指标 平均动脉压/mmHg 心率/（次·min-1）麻醉诱导前（n=40） 86.54±9.25 81.25±6.82麻醉诱导后（n=40） 81.61±6.05 77.50±8.64 t 2.821 2.155 P 0.006 0.034

2.2 超声测量参数和CVP测量结果

颈部超声测量显示，全身麻醉诱导前后的IJV塌陷指数差异无统计学意义（P＞0.05）；校正IJV长度显著差异（P＜0.05），全身麻醉前后CVP差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 超声IJV塌陷指数、校正IJV长度与CVP测量值（）

指标 IJV塌陷指数 校正IJV长度 中心静脉压（CVP）麻醉诱导前（n=40） 31.35±1.33 6.45±0.53 7.45±1.33麻醉诱导后（n=40） 31.55±1.22 6.04±0.42 6.73±1.55 t 0.701 3.835 2.173 P 0.486 0.000 0.033

2.3 IJV超声参数与CVP的相关性分析

Pearson相关性分析结果表明，IJV塌陷指数与CVP没有相关关系；校正IJV长度与CVP的变化呈正相关，见表3。

表3 超声IJV塌陷指数、校正IJV长度与CVP的相关系数

3 讨论

围术期患者循环容量状况的正确评估是保证患者安全，指导临床输液、输血的重要依据。以往主要通过测量血压、心率、中心静脉压、肺动脉楔压、每搏输出量变异率及脉搏灌注变异指数等方法来评估患者的血容量状况，这些方法有的准确性较差，有的不能立即获得，有的对患者有一定的创伤，且技术要求很高。所以，人们一直在试图寻找简便、易测量、无创且准确性高的评估循环血容量的方法。超声技术近年来在围术期获得了越来越广泛的应用，人们也已开展多项应用床旁超声来进行围术期循环容量评估的研究[6]。如研究表明，下腔静脉塌陷指数能很好地预测全身麻醉诱导后的低血压，且其与肺动脉高压患者的右室长轴应变密切相关[7]。但是，在手术中，由于手术部位及无菌操作的要求，下腔静脉塌陷指数的测量变得极为困难，极大地限制了其在围术期的应用。

本研究结果表明，在全身麻醉诱导前后，患者的循环容量状况发生显著的变化，而床旁超声测量的校正的IJV长度与实际的CVP之间存在显著的正相关，提示临床上可以通过超声测定校正的IJV长度这种非创伤性的方法来估测CVP，为评估患者围术期患者的血容量提供重要依据。与以往研究相比，本研究通过对IJV超声参数与有创的CVP进行对比，证实了校正的IJV长度与较为可靠的有创CVP存在明显的相关性，因此，本研究的结论的可靠性较高。本研究结果还表明，在全身麻醉诱导前后，IJV塌陷指数与CVP无明显相关性，提示该指标在围术期评估患者血容量方面可能没有参考价值。本研究结果也与Unluer EE等[5]在健康志愿者身上的研究结论类似。但是，先前也有研究表明，IJV塌陷指数，尤其是在头部30°抬高时，可作为床边评估危重患者CVP及容量状态的一种方法。两者结论不一致的原因，推测可能与不同类型患者容量差异有关[8]。本研究在麻醉后测量患者的颈内静脉超声参数，能最大限度地排除患者体动，呼吸运动的干扰，具有较高的准确性。

本研究仅测量了麻醉诱导前后的颈内静脉超声参数，未能测量术中其他时点的IJV超声参数变化及CVP值，因为有研究表明，术中胸膜腔内压和腹内压的变化会对颈内静脉超声参数形成干扰，所以，该方法的术中应用还有待于进一步探讨[9]。当然，CVP在某些状况下也不能准确反映患者的循环容量状况，加之本研究的样本量还比较小，所以，其代表性可能存在一些不足。未来，期望应用这些IJV超声参数结合如经食道超声心动图测量左室舒张末期容积、左室射血分数、每搏量、心排血量、脉压差变异度及脉搏灌注变异指数等开展更深入的研究。另外，老年、小儿、围术期出血及肺栓塞等特殊状况下这些参数的应用价值，也有待于进一步研究。

综上所述，本研究提示，校正IJV长度在评估围术期患者诱导期间循环容量方面有一定的临床价值，值得加以进一步研究和推广。