社区环境下2型糖尿病三种运动相关干预模式健康效益的系统综述

王梅，廖婷，陈建

1.武汉体育学院运动医学院，湖北武汉市 430079；2.武汉体育学院水中康复与健身研究中心，湖北武汉市430079

0 引言

超过95%的糖尿病患者为2 型糖尿病，特征是人体无法有效利用胰岛素，导致血糖升高、胰岛素分泌相对受损和肝糖输出增加[1]，主要是超重和缺乏身体活动的结果。2型糖尿病的症状与生活质量降低有关，并可导致严重并发症，如心血管疾病、失明、肾功能衰竭和截肢[2]。2014年，18岁以上成人8.5%患有糖尿病。2019 年，糖尿病是150 万人死亡的直接原因，48%的糖尿病患者死亡发生在70 岁之前；另有46 万例肾脏疾病死亡是由糖尿病引起[3]；血糖升高导致约20%的心血管疾病死亡[4]。2000 年至2019 年，糖尿病的年龄标化死亡率增加了3%；在中低收入国家，糖尿病死亡率增加了13%[4]。血糖升高目前估计是全球第三大可改变的死亡原因。

世界卫生组织《WHO 关于身体活动和久坐行为的指南》[5]提出，定期进行身体活动是预防和管理非传染性疾病的关键，如心血管疾病、2 型糖尿病和部分癌症。对2 型糖尿病患者来说，身体活动可以降低心血管疾病死亡率和病情进展，有利于心理健康，包括预防认知功能降低和抑郁焦虑症状，并有助于维持健康体质量和总体幸福感。应用综合护理可以将糖尿病的心血管并发症减少一半，预期寿命延长5 年[6-8]。通过标准化治疗可有效降低糖化血红蛋白、血压和血脂(低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯)，改善微血管和大血管健康[8-10]。

2 型糖尿病患者治疗与康复模式在社区情境下大体可以分为3 种：社区慢病管理、社区运动康复、社区身体活动干预。本研究通过搜索、筛选和分析社区身体活动与2 型糖尿病患者健康领域的实证研究，控制纳入研究的质量，以期全面地评估社区情境下3 种身体活动相关干预对2型糖尿病患者的健康效益。

1 研究方法

1.1 研究架构

本研究采用《国际功能、残疾和健康分类》(In‐ternational Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[11]理论框架和方法，对社区情境下2 型糖尿病患者参与社区慢病管理、社区运动康复、社区身体活动干预的健康和功能结局进行分析与编码，从预防、治疗、康复、健康促进连续体分析2 型糖尿病患者的健康和功能状况、社区情境下身体活动相关的干预模式、干预方案以及健康和功能结局。

本系统综述的PICO表见表1。

表1 社区情境下2型糖尿病患者参与身体活动相关干预模式健康效益的PICO表

1.2 文献检索策略

采用主题词和自由词联合的检索策略，数据库包括Web of Science、PubMed、中国知网和EBSCO。检索时间为2012至2022年11月。

英文检索式：type 2 diabetes mellitus AND (com‐munity OR residence characteristics) AND (chronic care model OR community rehabilitation OR physical activi‐ty)

中文检索词：2 型糖尿病AND (社区OR 居家)AND(慢病管理OR 社区康复OR 身体活动)

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为2 型糖尿病患者；②研究情境为社区；③采用包含身体活动的干预手段；④针对身体活动相关干预模式对2 型糖尿病患者健康状况的干预效益；⑤研究设计为随机对照试验(random‐ized controlled trial,RCT)或准试验设计。

排除标准：①未正式出版的论文，如学位论文、会议论文、评论、广告等；②文献综述、系统综述、Meta分析等二次文献；③不能获取论文全文或实验数据描述不完整。

1.4 文献筛选和数据提取

检索文献全部导入NoteExpress软件去重。由2名研究人员独立阅读标题、摘要和全文，进行文献筛选。当出现分歧时，经与第3 名研究者协商一致后确定最终结果。2 名研究人员提取和编码文献信息，包括作者、国家、发表年份、研究对象、干预模式、干预方案(时间、强度、频率和周期)、结局指标等。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.5 文献质量评价

采用物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[12]对纳入文献[13-22]进行方法学质量评价，共11 个项目。第2～11 项为计分项目，量表总分10 分，<4 分为质量差，4～5 分为质量中等，6～8分为质量较好，9～10 分为质量高。文献质量评分由2名研究者独立进行，若有分歧，与第3 名研究者共同讨论确定。见表2。

表2 纳入文献的PEDro量表评分

社区慢病管理是一种基于社区的综合性医疗服务项目，起源于美国慢性病护理模式(chronic care mod‐el,CCM)[23-24]，由6个部分组成：①卫生系统卫生保健组织(为确保资源和消除保健障碍提供领导)；②自我管理支持(促进基于技能的学习和患者赋权)；③决策支持(为实施循证护理提供指导)；④交付系统设计(协调护理流程)；⑤临床信息系统(通过向患者和提供者报告结果来跟踪进展)；⑥社区资源和政策(通过使用社区资源和公共卫生政策来维持护理)。用于初级保健(政府拥有的社区保健中心、初级保健诊所或私人医生)，涉及患者、医疗专业人员、医疗设施和社区。其核心要素是以团队护理方法，促进并产生积极主动有效互动，改善患者的病程和结果[13]。

社区运动康复是根据美国糖尿病协会和糖尿病护理与教育专家协会建议，对糖尿病患者进行持续、以患者为中心的糖尿病自我管理教育和支持[25-26]。糖尿病护理的主要内容是关于正确饮食、体育活动和血糖监测的教育[26-27]。本研究中的社区运动康复是基于社区，将营养咨询、运动、自我管理教育和支持相结合，对2 型糖尿病患者实施与饮食和营养、运动、体质量指数和压力管理以及药物治疗合规性相关的治疗方案。

社区身体活动干预是利用社区资源，参照身体活动指南，以及2型糖尿病患者的身体状况与活动水平，制定运动训练处方，通过有规律的身体活动降低患糖尿病和心血管疾病风险，提高2 型糖尿病患者的行动能力和认知功能。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

最终纳入英文文献10 篇[13-22]，来自5 个国家，包括印度尼西亚、中国、加拿大、美国和斯里兰卡；均为RCT，涉及24 715 例参与者；主要来源于糖尿病研究、初级保健与社区健康、老年人健康和康复等领域期刊，发表日期主要集中在2018 年至2022 年。纳入文献的基本特征见表3。

表3 纳入文献的基本特征

续表

续表

2.2 干预方案

2.2.1 社区慢病管理

Kong 等[13]的研究中，干预组接受基于CCM 的5项干预，分别是制定健康系统策略(包括健康教育、身体活动)、自我管理支持计划(包括目标设定、计划、执行、检查和评估)、决策支持、记录系统设计、临床信息系统。Alkaff 等[14]采用的慢病管理计划包括7项内容：每月定期举行医疗咨询会议，医疗保健专业人员的同侪教育，医疗就诊提醒，同侪俱乐部身体活动，家访，定期健康状况监测(包括2型糖尿病患者每月血糖检查)，每6 个月进行1 次代谢和肾功能的实验室评估。Miklavcic等[15]的研究采用的慢病管理措施包括3 次家访、每月1 次集体健康计划、每月病例会议和护理协调。

2.2.2 社区运动康复

Sawatzky等[16]以美国外科医生1996年报告提供的指南为依据，采用每周至少1 000 kCal 的体力活动作为干预措施。Vieira 等[17]分别依据奥塔戈运动计划[28]和2 型糖尿病患者身体活动指南[29]，制定饮食干预、饮食与运动结合的干预。Wei 等[18]也采用饮食、饮食与运动相结合的干预方式。

2.2.3 社区身体活动干预

规律的身体活动可降低患糖尿病[30]和心血管疾病[31]风险。针对2 型糖尿病患者社区身体活动干预，活动方式主要涉及有氧运动(跑步)、抗阻运动(卷腹、卧推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰卧下拉和坐姿划船)和联合运动[19-22]，每次10～30 min，每周3～5次，中等强度，持续5～12 个月。4 项身体活动处方干预均有活动监测，并基于患者个人状况制定。与美国2型糖尿病患者身体活动指南一致[29]。

2.3 健康效益

三种干预模式的健康效益主要包括改善身体结构功能、提高活动参与、提升生活质量与福祉等，主要涉及ICF的b身体功能(b130能量和驱力功能、b164高水平认知功能、b280 痛觉、b410 心脏功能、b420 血压功能、b540 一般代谢功能、b760 随意运动控制功能)，s身体结构(s550胰的结构、s560肝的结构)，d活动和参与(d450 步行、d455 到处移动、d550 吃、d570照顾个人的健康、d910社区生活)。

2.3.1 身体结构与功能

Kong 等[13]的研究显示，CCM 与糖化血红蛋白和血压的控制有关，基于CCM 的干预后，腰围、空腹血粮、糖化血红蛋白和舒张压有额外改善。Alkaff等[14]发现，2 型糖尿病患者参与社区慢病管理计划后，甘油三酯水平改善；多数代谢和肾脏并发症参数改善，空腹血糖降低[15]。

Vieira等[17]发现，基于饮食和运动干预后，2 型糖尿病患者身体功能略有改善，血糖控制和血糖变异性得到短期改善。Sawatzky 等[16]发现，体力活动的增加有益于2 型糖尿病患者情绪健康增加、认知问题和灵活性限制减少，还能缓解疼痛。Wei等[18]发现，2型糖尿病患者参与1 年有氧和抗阻运动后，血糖控制和高密度脂蛋白胆固醇改善，糖化血红蛋白水平降低。

Newton 等[19]发现，参与运动训练计划的2 型糖尿病患者有显著的心肺功能改变，腰围减少近2%，脂肪量减少。Vidanage 等[20]发现，身体活动6 个月后，对蔗糖的偏好降低，糖化血红蛋白水平降低。Gray等[21]发现，抗阻运动有益于改善2 型糖尿病患者的胰岛素敏感性。

2.3.2 活动和参与：健康行为

Kong等[13]的研究显示，CCM 干预后，2型糖尿病患者饮酒行为减少，运动参与度提高，饮食更加清淡。Sawatzky 等[16]发现，每周至少1 000 kCal 的体力活动有助于减少活动限制。

Newton 等[19]的研究发现，2 型糖尿病患者参与运动训练计划后，身体活动参与度显著提高，有利于增加活力[22]。

2.3.3 生活质量与福祉

通过医患合作，2 型糖尿病患者的自我管理意识和自我护理能力显著增强[13]。Sawatzky 等[16]发现，每周至少1 000 kCal 的体力活动有助于获得更大的情绪幸福感。Wei 等[18]研究发现，与饮食干预相比，有氧和抗阻运动12 个月有助于2 型糖尿病患者微血管并发症的可能性减少40%～60%，降低患冠心病的绝对风险，延缓当前慢性疾病的进展，改善心理健康，提高幸福感。2 型糖尿病患者经过饮食和运动干预后，下肢力量增强，有助于预防跌倒，从而降低受伤和虚弱的风险[17]。

3 讨论

3.1 社区慢病管理

近年来，由于连续性、成本效益和便利性，政府越来越重视社区卫生服务。作为一种综合方法，社区慢病管理可能是一种全面的方法，通过患者登记组建多学科团队进行护理管理和决策支持，可以改善风险因素和管理，从而有助于改善糖尿病患者的护理和健康结果[13]，并进一步提高社区卫生服务在监测和治疗糖尿病和其他慢性疾病方面的利用率。在基于社区慢病管理的干预后，生活方式，特别是健康饮食习惯(低热量饮食)，身体功能和身体活动水平有显著改善，有助于在短期内改善2 型糖尿病患者的健康行为、临床结果和生活质量[32-35]。

3.2 社区运动康复

身体活动减少是导致慢性病发病率大幅增加的关键环境因素[16]。Vieira 等[17]的研究发现，与饮食干预相比，运动+饮食组在椅子站立测试中站立次数更多；而与运动+饮食组相比，饮食组腰臀比降低，肌肉质量百分比增加。在改善主要临床结果，尤其是血糖控制方面，综合干预比运动或健康素养干预更有效[18]。与未参与体育锻炼的人相比，体育锻炼对2 型糖尿病患者活动受限、疼痛和情绪问题的改善更加显著[21]。在制定社区身体锻炼干预计划时要考虑干预的优先级，如控制血糖可能对糖尿病患者最为重要，减轻体质量对中度高血糖的肥胖者尤为重要，改善总体饮食质量和身体活动对普通人群尤为重要。

3.3 社区身体活动干预

身体活动可有效调节患者的血糖、血脂紊乱和胰岛素抵抗，降低内脏脂肪含量，改善疾病预后[36-37]。《WHO 关于身体活动和久坐行为的指南》建议，糖尿病老年人每周应进行150～300 min 的中等强度有氧运动，或75～150 min剧烈强度有氧运动，或等量的中等强度和剧烈强度组合活动[5]。规律身体活动对预防和改善2型糖尿病有积极影响[38]，长时间有氧运动作为2型糖尿病干预的有效手段已经得到广泛认可[39-41]。结构化有氧运动能显著降低糖化血红蛋白，建议每周>150 min 的结构化运动[18]；有氧运动增加或有氧运动和抗阻运动结合，与血糖控制改善有关[21]。

大部分患者未充分利用这一手段进行自我干预，常见的问题包括缺乏知识、缺乏动力和对身体活动的误解，以及缺少时间进行长时间锻炼[42]。此外，多数2 型糖尿病患者并非运动爱好者，缺乏坚持锻炼的兴趣。因此，应该在身体活动干预的同时，以其他方式提供辅助预防与监督，增加依从性，特别是在初次面对面接触后的后续支持。电子信息技术如手机被越来越多地被用于生活方式干预[43-44]，可能有助于促进患者参与，及时反馈，更好地调整处方。

4 结论

本系统综述基于ICF 构建了2 型糖尿病患者在社区慢病管理、社区运动康复、社区身体活动干预三种干预模式下的干预方案和干预结局的研究架构。

社区慢病管理模式下，干预场所主要集中于社区医疗中心、社区卫生服务中心；干预人员一般包括医疗专业人员、社区理疗师、注册护士、注册营养师、项目协调员、药剂师和运动教练等；干预时长6～18个月；干预措施涉及医疗咨询、医疗保健专业教育、医疗就诊提醒、身体活动、家访、定期健康状况监测；干预属性主要是治疗和健康促进。

社区运动康复模式下，干预场所主要集中于社区老年中心和社区医疗中心，且均提供活动监测；干预人员一般包括社区康复师、运动治疗师、营养师、全科医生；干预时长3～12个月；干预措施集中于运动干预、饮食干预和健康素养干预；干预属性主要是治疗和健康促进。

社区身体活动干预模式下，干预场所主要集中于社区老年中心和社区医疗中心，均提供活动监测；干预人员一般包括社区康复师、运动治疗师、营养师、全科医生；干预措施集中于运动干预，活动方式涉及有氧运动(跑步)、抗阻运动(卷腹、卧推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰卧下拉和坐姿划船)和联合运动；每次10～30 min，每周3～5次，中等强度，持续5～12个月；干预属性为健康促进。

健康结局主要涉及三个方面。在身体结构与功能方面，可提高心脏代谢、改善血糖控制和高密度脂蛋白胆固醇，降低糖化血红蛋白水平和胰岛素敏感性，增强下肢力量。在活动和参与方面，产生更多健康行为，如饮酒行为减少，运动参与度提高，饮食更加清淡。在生活质量与福祉方面，主要体现在减少并发其他慢性疾病的可能性，延缓当前慢性病进展、降低跌倒和骨折的风险，以及改善心理健康和幸福感。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。