清瘟败毒饮治疗脓毒血症疗效及对血清PCT、TNF-α、IL-1、IL-10的影响

崔吉文，崔 勇，何益平，黄 霞

(1. 重庆大学附属三峡医院，重庆 404000；2. 重庆市中医院，重庆 400020)

脓毒血症是一种由各种生物体感染引起的炎症反应综合征，表现为器官灌注不足、少尿、乳酸酸中毒、意识障碍以及脓毒性休克等[1]。尽管现代医学对该病的治疗已经取得了较大进步，但是每年仍有超过530万人死于脓毒血症，估计总死亡率为30%[2]。脓毒血症的发生与身体任何部位发生感染均有明显关系，患者感染后引发炎症反应，机体免疫处于失衡状态，此时被激活的炎性细胞会持续性释放相关炎性因子如降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-10(IL-10)等，从而累及多个脏器发生衰竭[3-4]。西医治疗脓毒血症以抗感染为主，但不能兼顾患者的体质变化。中医认为脓毒血症属于热证，发病的关键为机体外感热邪，体内热毒积聚，应以清热解毒为主[5-6]。清瘟败毒饮为中医清热的良方，可以使患者气血两清，有凉血泻火之功效。本研究着重观察了清瘟败毒饮治疗脓毒血症患者的疗效及对相关炎性因子的影响，深层次探讨中西医结合方案治疗脓毒血症的优势，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医参照Sepsis-3脓毒症诊断标准，序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分；②中医诊断参照《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》[7]，患者主症：发热、气促、烦躁、口干、食欲降低、大便秘结、尿黄；次症：舌红苔黄，脉弦数。

1.2纳入标准 ①符合以上所述的中、西医诊断标准；②血液培养结果显示为阳性，并且合并一个感染部位；③体温大于38 ℃或者小于36 ℃；④心率大于90次/min；⑤呼吸频率大于20次/min；⑥p(CO2)小于4.27 kPa；⑦白细胞计数大于12.0×109/L或小于4.0×109/L或幼稚细胞大于10%；⑧患者年龄在18周岁以上；⑨所有参与者家属或者监护人签署知情同意书。

1.3排除标准 ①本身存在出血风险者；②存在免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者；③属于过敏体质或伴有其他严重疾病者。

1.4一般资料 选取2019年3月—2021年1月重庆大学附属三峡医院收治的患病程度相同的脓毒血症患者120例，随机分为2组：西医组60例，男42例，女18例；年龄24～70(50.4±10.8)岁；病程11～18(14.1±1.2)d；感染情况：肺部感染20例，烧伤感染7例，创伤感染10例，继发性腹膜炎6例，产褥感染6例，尿路感染2例，其他类型患者9例。中西医结合组60例，男者37例，女23例；年龄29～72(51.4±9.8)岁；病程11～18(14.2±1.3)d；感染情况：肺部感染20例，烧伤感染8例，创伤感染8例，继发性腹膜炎7例，产褥感染4例，尿路感染3例，其他类型感染10例。2组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1西医组 患者入院后进行常规治疗，检测乳酸水平，取血培养后进行抗感染治疗：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深，辉瑞制药有限公司，国药准字H20020598，规格：3.0 g)2～4 g/d静脉滴注，严重或难治性感染可增至8 g/d，每12 h 1次。若血乳酸水平大于4 mmol/L或者出现血压过低的情况，给予30 mL/kg晶体溶液进行液体复苏，对于胃部存在溃疡或者出血风险者，应给予H2受体拮抗剂或者使用质子泵抑制剂。除此之外根据患者情况启动循环支持或免疫治疗等，预防患者出现深静脉血栓。连续治疗1周。

1.5.2中西医结合组 患者在进行常规治疗基础之加用清瘟败毒饮，1剂/d，水煎服，早晚各1次。组方：生石膏30 g，生地黄、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮各9 g，竹叶6 g，桔梗4.5 g、甘草4.5 g，犀角、黄连各3 g，生石膏根据患者情况可用至60 g或180 g，黄连可用至6 g或12 g，生地黄可用至15 g或30 g。连续治疗1周。

1.6观察指标

1.6.1疾病进程严重程度 记录患者治疗前和治疗1周后的血常规、尿常规、肝功能、肾功能以及年龄、身高、体重等资料，并且相关部位标本进行细菌培养，根据上述资料计算急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)。

1.6.2血清炎症因子水平 治疗前和治疗1周后空腹抽取静脉血，血液标本离心后，通过ELISA检测PCT及TNF-α、IL-1、IL-10水平。

1.6.3临床疗效 根据以下标准进行2组疗效评定，显效：患者体温、呼吸频率、心率等异常症状体征均显著缓解，但仍存在某一项指标未恢复至正常；有效：患者上述症状及体征略微缓解，均未恢复至正常；无效：患者症状体征均未缓解，甚至病情恶化或死亡。

1.7统计学方法 研究所有数据使用SPSS 23.0软件进行统计分析。定性资料比较使用独立样本2检验；定量资料符合正态分布，数据采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较 治疗1周后，2组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且中西医结合组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒血症患者治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较分)

2.22组患者治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗2周后，2组血清PCT、TNF-α、IL-1水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，IL-10水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)；中西医结合组血清PCT、TNF-α、IL-1水平均明显低于西医组(P均<0.05)，血清IL-10水平明显高于西医组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒血症患者治疗前后血清PCT、TNF -α、IL-1 、IL-10水平比较

2.32组患者疗效比较 治疗1周后，中西医结合组总有效率为98.30%，西医组为85.03%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组脓毒血症患者治疗1周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脓毒血症是由宿主感染引发的危重症，该病的特点是发病急，若不及时救治可诱发脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征甚至死亡[8]。虽然抗生素、液体复苏和其他支持性治疗可以有效地控制疾病的进展，但病死率仍在26%左右[9]。目前临床上尚无有效降低脓毒血症病死率的治疗方法。因此，探讨脓毒血症的病理机制，为临床脓毒血症的治疗提供新的治疗方法具有重要意义。

机体受到致病菌(一般为革兰阳性菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌等[10])的侵入，免疫系统被激活，细菌内毒素可以与T淋巴细胞受体结合，从而可以释放大量的炎性介质，如肿瘤坏死因子和白细胞介素等。TNF-α和IL-1为一级介质，属于促炎因子，可以加重炎症的发生，且两者均产生于炎症发生的初级阶段，放大炎症反应的同时会影响机体凝血功能，而凝血功能的激活又加速炎症反应的发生，且机体处于高凝状态易形成血栓，血栓的形成会影响外周组织和内部重要脏器，局部组织会发生坏死，脏器会发生急性衰竭[11-12]。正常情况下，血液中的PCT含量较低，炎症的发生会使甲状腺、肺组织以及肠道组织相关细胞分泌PCT，大量的PCT可进入血液，导致脓毒血症患者发病2～4 h后PCT浓度明显增高[13]。IL-10是抑炎因子的代表，可以活化吞噬细胞抑制TNF-α、IL-1等促炎因子的表达，从而抑制炎症的产生[14]。因此PCT、TNF-α、IL-1、IL-10的表达变化可以反映患者的预后是否良好。

关于脓毒血症的治疗，西医一般以抗炎、对症治疗为主，无特效治疗方法。中西医结合治疗为该病患者的治疗提供了新思路。中医认为脓毒血症属于热证范围，发病主要原因有三：一是患者机体内正气不足。《内经》云：“正气存内，邪不可干”。脓毒血症患者由于正气不足导致脏腑失调、阴阳失衡、阳脱阴竭。感染、创伤、手术、烧伤等情况均能损耗机体气血致气损血衰，此属热毒之邪，患者若合并感染后致患者热毒耗伤气阴，使气阴更虚，这是形成脓毒血症基础病机[15]。二是毒邪内蕴。《古书医言》云“邪气者毒也”。毒包括外界和体内的致病因素，是指原本不存在机体内而对机体造成危害的。外毒乘虚侵入人体，体内正气虚弱而使脏腑功能失常，此时经脉受阻、痰瘀于内，气血运行不畅产生内毒，内毒耗伤正气更易招致外邪[15]。三是络脉瘀滞。叶天士云：“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，至废弃沉疴。”脓毒血症患者体内正虚邪盛，内、外毒邪可由浅表迅速深入脉络，痰瘀阻滞，毒邪易入难出，胶痼难愈。因此脓毒血症治疗关键在于扶正解毒、通经活血。

清瘟败毒饮是清热解毒的良方，方中生石膏的主要功效是解热，生石膏中含有Mg、Cu、Fe等微量元素，这些微量元素可以抑制体温中枢的亢奋和抑制发汗中枢使机体发汗，现代药理学还证明生石膏具有镇静消炎的作用[16]。生地黄性寒味甘，可滋阴凉血，其中有效成分地黄苷可以增强体液免疫和细胞免疫，其梓醇可以减少促炎因子TNF-α、IL-1的产生[17]。黄连主要成分为小檗碱，其可以抑制脂多糖诱导相关基因表达，从而使促炎因子TNF-α、IL-1的表达降低[18]。黄芩中的醛固酮类成分黄芩苷可上调IL-10表达，IL-10可以减轻炎症反应[19]。犀角主要成分为蛋白质，其功效是加速血液循环[20]。另外当归活血，知母抗血小板聚集，甘草、连翘抗菌，玄参解毒，牡丹皮、竹叶化瘀凉血，栀子、桔梗消肿抗炎。清瘟败毒饮的中药成分可相互影响，相关动物实验研究表明该方可降低脓毒血症合并多器官功能衰竭兔炎症因子PCT水平，有效减轻脓毒血症的炎症反应[21]。

综上所述，本研究显示中西医结合组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分及血清PCT、TNF-α、IL-1水平较西医组低，血清IL-10水平和治疗总有效率比西医组高。证明清瘟败毒饮联合常规西医疗法治疗更有利于脓毒血症患者的恢复，可显著抑制机体的炎症反应，减轻炎症损伤，但该方抑制脓毒血症炎症反应的机制还需进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。