天麻钩藤乐曲结合针刺治疗肝阳上亢型偏头痛急性发作期疗效观察

曾 静,提桂香,王稼心,杨晓忱,黄梦文,彭艳文,邹世冬,吕 品

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

偏头痛是一种慢性、反复发作性且多为终生性的疾病，全球患病数超10亿，女性患病率高于男性，其治疗占全球疾病负担的6%，超过其他神经系统疾病的总和[1-2]。目前西药治疗偏头痛存在各样的不良反应，甚至有成瘾性。中医认为偏头痛的发生、转归与肝的关系密切，临床多从肝论治，予以镇肝潜阳或疏肝通络之法，但中药治疗尚存起效慢、医从性不高的问题[3-5]。针灸治疗偏头痛疗效尚可，但仍有部分患者无法耐受。音乐可借由其旋律、节奏实现其心理疗愈作用[6]。音乐疗法是结合音乐、心理学、医学的新兴学科，通过振动声学理论、心理疗愈影响患者的呼吸、心率及激素分泌[7]。五音疗法则基于中医基础理论，选择五脏与五音相应乐曲进行辨证施乐，是绿色、无创、实效性且无毒副作用的治疗手段[8]。本研究基于肝阳上亢型偏头痛的病机特点，探讨了自制乐方天麻钩藤乐曲联合针灸治疗肝阳上亢型偏头痛急性发作期的临床效果，旨在为临床提供更有效的干预方法。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参考《头痛疾患国际分类》[9]和《中国偏头痛防治指南》[10]中的无先兆偏头痛急性发作期标准进行诊断：①单侧性搏动性，中或重度疼痛，日常活动会加重头痛；②头痛过程中至少伴随下列1项：恶心，呕吐，畏光，畏声；③不归因于其他疾病；④发作时间持续4～72 h。

1.1.2中医诊断标准 参考《中医内科学》[11]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]中肝阳上亢型偏头痛诊断标准，主症：头胀痛且眩，疼痛部位以两侧为主，心烦易怒，目赤或目胀，口苦；次症：或兼胁痛，口干，面红；舌红，苔薄黄，脉弦数。

1.2纳入标准 ①18岁≤年龄≤70岁；②符合无先兆偏头痛急性发作期西医诊断标准；③符合中医诊断标准，且属肝阳上亢证；④偏头痛病史≥12个月；⑤3个月内偏头痛有发作；⑥患者对针灸治疗耐受；⑦患者本人签署知情同意书。

1.3排除标准 ①孕妇及哺乳期者；②患有严重心、肝、肾疾病及其他重要脏器器质性病变者；③配合度低，存在认知障碍及精神状态异常者；④近期进行过相关针对性治疗者；⑤体内植入或留有任何金属物品、任何电子装置及其他不明材质的物品者；⑥听力差或耳聋者；⑦同时参与其他临床试验者。

1.4一般资料 选择2019年12月—2021年3月就诊于中国中医科学院广安门医院预防保健科门诊及偏头痛专题门诊的肝阳上亢型偏头痛急性发作期患者180例，按随机数字表法将其分为针刺组、音乐组和针刺联合音乐组各60例。治疗过程中，针刺组因主观原因放弃治疗1例，剔除4例超大数据；音乐组因主观原因放弃治疗3例，剔除1例超大数据；针刺联合音乐组因主观原因放弃治疗2例，剔除3例超大数据。针刺组55例,男13例,女42例；年龄18～64(45.5±4.7)岁；病程1～26(14.9±5.3)年。音乐组56例,男13例,女43例；年龄19～63(45.8±3.6)岁；病程1.5～29(16.4±4.2)年。针刺联合音乐组55例,男15例,女40例；年龄19-65(44.3±5.4)岁；病程1～29(15.2±6.3)年。3组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究方案已通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准(2019-226-KY-01)。

1.5治疗方法

1.5.1针刺组 针刺常规穴位：患者取仰卧位，取双侧外关、太冲、阳陵泉、天井、角孙、率谷。外关、天井、阳陵泉分别直刺0.5～1.0寸，平补平泻；太冲穴45°左右逆经斜刺约0.5寸，行泻法；角孙、率谷穴15°左右平刺约0.3寸，以得气为宜；均每10 min行针1次，留置30 min后小幅度捻转出针。

1.5.2音乐组 肝阳上亢证多因肝肾阴亏，水不涵木，阴不制阳，肝阳亢盛于上所致，故选属商调的自制天麻钩藤乐曲治疗，金能克木，以抑肝阳。具体方法：根据五音不同属性，分别布置水、木、火、土、金音治疗室，治疗床随音乐的节奏形成共振，音量控制在40～60分贝；患者取仰卧位，闭目宁神后播放自制天麻钩藤乐，治疗期间保持环境静谧舒适。每次治疗30 min。五音疗法为个体化心理治疗，在治疗过程中需关注患者的即时反馈，灵活掌握播放进度，以达到气血通畅、阴阳平衡的目的。

1.5.3针刺联合音乐组 针刺治疗同针刺组，音乐治疗同音乐组。

1.6观察指标

1.6.1疼痛程度 分别于治疗前及治疗后1 h、2 h、24 h嘱患者采用视觉模拟评分法(VAS)[13]进行疼痛VAS评分。取一条长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.6.2血清5-羟色胺(5-HT)和降钙素基因相关肽(CGRP)水平 治疗前及治疗(多长时间)取3组患者空腹静脉血，采用ELISA法检测血清5-HT和CGRP水平,5-HT试剂盒为上海樊克生物科技有限公司提供(批号：FK-R756)，CGRP试剂盒为艾美捷科技有限公司提供(批号：589101-1)。

1.6.3临床疗效 参照《偏头痛诊断、疗效评定标准意见》[14]对头痛发作次数、程度、持续时间及伴随症状和血小板聚集率进行评分，治疗后积分减少>50%为显效，20%≤治疗后积分减少≤50%为有效，治疗后积分减少<20%为无效。

1.6.4安全性 治疗过程中密切观察可能发生的不良反应，并如实记录。

1.7统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料均呈正态分布，重复测量的数据采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验，组内自身前后对比采用配对t检验；等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组治疗前后各时间点VAS评分比较 整体分析显示时间点比较及交互作用差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组治疗后1 h、2 h、24 h的VAS评分均明显低于治疗前(P均<0.05)；3组治疗后1 h、2 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；针刺联合音乐组治疗后24 h的VAS评分明显低于同期针刺组和音乐组(P均<0.05)，针刺组和音乐组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组肝阳上亢型偏头痛急性发作期患者治疗前后各时间点VAS评分比较分)

2.23组治疗前后血清5-HT和CGRP水平比较治疗后24 h,3组血清5-HT水平均明显升高，血清CGRP水平均明显降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组治疗后24 h血清5-HT和CGRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组肝阳上亢型偏头痛急性发作期患者治疗前后血清5-HT和CGRP水平比较

2.33组临床疗效比较 针刺联合音乐组总有效率明显高于针刺组和音乐组(P均<0.05)，针刺组和音乐组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组肝阳上亢型偏头痛急性发作期患者治疗效果疗效比较 例(%)

2.43组不良反应发生情况比较 3组治疗过程中及治疗后均未见不良事件发生。

3 讨 论

偏头痛的发病机制主要包括血管源性学说、皮层扩步性抑制学说、三叉神经血管学说等[15],部分学者发现精神紧张可以促进血小板聚集，使循环血中游离脂肪酸和儿茶酚胺水平上升，且可见于偏头痛发作时[16]。随着研究深入，发现5-HT和CGRP在偏头痛的发病中发挥重要作用[17-18]：5-HT是偏头痛的重要神经递质之一，血小板可释放5-HT，使脑膜血管收缩，引起皮质供血不足；CGRP是强内源性舒血管活性肽，是三叉神经系统中起关键作用的神经肽，其释放增加能经扩张血管作用进一步刺激感受器传入纤维，并激活CGRP受体而升高环腺苷酸浓度，从而激活相应调控通道产生痛觉而加剧头痛。

国际头痛协会认为偏头痛急性期临床疗效成功的结局为治疗后2 h内疼痛消失或治疗后2 h与偏头痛相关的主要症状消失[19]。西药治疗偏头痛起效较快，治疗药物包括非特异性药物(对乙酰氨基酚及非甾体抗炎药)、特异性药物(曲坦类)、新型特异性药物(地坦类和吉泮类)等，但均存在不同的不良反应，如消化道反应、锥体外系症状、成瘾性、增加血管意外事件的风险，且有过度用药而诱发偏头痛发作的可能[20]。

中医认为偏头痛属“脑风”“头风”范畴，其外因多与风邪相关，具有发无定时、痛无定处的风邪致病特点，内因与肝密不可分。《临证指南医案》曰：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅……厥阴之风火乃能逆上作痛。”《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝主情志，而偏头痛多由情志失和，肝失条达，阻遏清阳，或肝气怫郁加之动风化火，循经上扰清窍；或肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，血菀于上；《证治准绳》言“病头痛者，凡此皆脏腑经脉之气逆上”，因头居高处，气血逆乱，脑络瘀阻，不通则痛，故见偏头痛。根据辨病与辨经、辨证相结合，其病机属肝阳上亢、气血逆结于上、脑络不通则痛，治疗需通经疏肝、活络益脑。针灸治疗偏头痛疗效确切，不良反应少，世界卫生组织已将偏头痛列入针灸治疗疾病的推荐疾病谱，因此本研究应用针刺治疗作为对照。

近年来研究显示，五音疗法能有效缓解疼痛[21]，调节失眠[22]，减轻癌性疼痛并提高生活质量[23]。该疗法通过轻松愉悦的治疗氛围，在疗愈疾病的同时亦可缓解紧张的医患关系，除具有无痛、无创、无毒的特点外，更有环保、简便易施的优势。基于五音疗法的优势，本课题组依据中医“理法方音”理论体系及辨证论治的学术思想自制天麻钩藤乐曲。①理：五音属五行、应五脏、动五志，如《灵枢·邪客》：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。”又有“同频共振”“同声相应”原理，即脏腑经络感受到与其振动频率相近或一致的声波振动时，引起经络气血循环的变化，从而对人体健康及生理病理状态发挥调节效应[24]。②法：辨证后参照“顺其脏腑施乐法”、情志相胜法、五行生克制化等多种五音体系的补泻理论来指导治则。③方：根据处方中君臣佐使制定4个不同的音乐节拍。如天麻、钩藤为君药，归肝经，故将第一节拍的主调定为角音并加入到第一节拍乐曲的制作中；以此类推，将臣药、佐药、使药对应的五音分别确定为第二、三、四节拍的主调，并在每一节拍中均体现君药主调即肝经角音所对应的音频。并根据脏腑理论、经络特性、文献记载确定不同乐器的阴阳五行属性，用不同乐器完成每一节拍的声乐制作。④音：研究探索能引起诸经振动效应最大的音频，发现引起十二经络气血变化最显著的共振频率为432 Hz[25]，从而确定五脏六腑对应的单音音频，如脾胃经对应音频属宫音，肝胆经对应音频属角音。“音”即“药”，借助于电脑软件(Cool Edit2.1)来加工乐音，根据取象比类的中医哲学思维，对声波的音高、音色、旋律、波形等音乐元素进行修饰制作，该环节等同于中药炮制的工序[26]。相较于以往的五音乐方及现代音乐治疗，随证而制的天麻钩藤乐曲不仅适用于肝阳上亢型急性偏头痛发作期，根据中医“异病同治”的治疗原则，亦可适用于辨证属肝阳上亢的其他疾病。

本研究属治未病范畴，希以治病救萌，在疾病尚未达到中至重度疼痛时，实施干预以截断疾病的进一步发展或传变，即未病先防、已病防变，从而减轻患者病痛，削减医疗卫生支出，提高患者生活质量。结果显示，治疗后3组VAS评分及血清CGRP水平均明显降低，说明针刺及五音治疗均可下调CGRP的释放，从而减少炎症因子的释放，同时使环核苷酸门控通道的激活递减，进一步抑制疼痛信号的传递，从而缓解头痛；血清5-HT水平均明显升高，说明针刺及五音治疗均可通过提高血清5-HT水平改善脑血管舒张功能障碍；且针刺联合音乐组治疗后24 h的VAS评分明显低于针刺组和音乐组，但3组间治疗后24 h血清5-HT、CGRP水平比较差异不明显，考虑与样本量有关；针刺联合音乐组总有效率明显高于针刺组和音乐组，针刺组和音乐组比较差异不明显；3组均未出现明显不良反应。提示自制中医五音乐方天麻钩藤乐曲结合针刺治疗肝阳上亢型偏头痛急性发作期的临床效果更好。本研究不足之处是纳入病例不足，且未设立药物治疗的对照组，在今后的研究中有待进一步深入完善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。