如何提高肝内胆管结石诊治的规范性

杨传鑫 王坚

肝内胆管结石是东亚地区常见病，发病率为2%～25%，具有结石易残留与复发的临床特点[1]。众多病人曾经历多次手术，但仍未能达到“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流”的手术目标，导致病程迁延，反复发生肝内胆管炎、肝脓肿、最终导致肝纤维化，胆汁性肝硬化甚至肝内胆管癌。上述情况虽然与疾病的病因未明、病理特点复杂和手术难度较大等因素有关，但或多或少与初次手术评估不够全面、手术方式选择不够科学合理及手术操作不够精准仔细有一定的关系。因此，提高肝内胆管结石诊治的规范性，对于提高疗效、减少复发与结石残留具有重要意义。

一、提高肝内胆管结石术前评估的全面性和准确性

1.准确评估肝内胆管结石的分布与肝脏萎缩和增生情况：肝内胆管结石常发生在左外叶或右后叶，也有发生在肝脏各个肝段形成弥漫性肝内胆管结石。存在结石的肝段必然存在肝内胆管炎症、狭窄，受累肝段萎缩，正常肝段增生。因此,准确评估肝内胆管结石的分布范围，对于制定手术方式极为关键。我们报道CT诊断肝内胆管结石的灵敏度为86.7%，MRI的灵敏度为93.9%，而两者联合能将灵敏度提高到97.2%[2]。此外，对于特殊性质的结石，尤其是对于胆固醇性结石，有时只有B超才能做出定性与定位诊断。因此对每一例病人必须B超、CT与MRI联合检查，以提高肝内胆管结石的检出率，不遗漏结石。

肝脏萎缩与增生常导致肝脏结构改变和肝门旋转，增加手术风险与难度，萎缩肝段必须切除，增生肝段予以保留。因此术前CT与MRI评估肝脏增生与萎缩，并测量各肝段体积，厘清肝内胆管与血管走向，对于手术路径与方法的选择尤为重要。有条件可用三维重建测量与评估肝段体积与肝内脉管走向[3]。

2.评估肝胆管狭窄的位置与严重程度：肝内胆管结石常导致一、二、三级胆管开口的炎症与狭窄，狭窄又加重肝内胆管结石，导致恶性循环。去除与矫正各级胆管狭窄是彻底治愈肝内胆管结石，通畅胆汁引流，取尽结石，防止复发的关键点，也是手术难点。临床上常存在由于评估不准确遗漏狭窄肝胆管的处理，或由于手术难度或风险限制，没有去处理狭窄的各级胆管。因此术前必须通过CT与MRI评估一、二、三级胆管开口是否存在狭窄，是否存在肝门胆管挡门石，这对于制定合理的手术路径与方式极为重要。肝门胆管狭窄的诊断标准是狭窄胆管的直径小于相邻胆管，直径>2 mm称为轻度狭窄，直径≤2 mm称为明显狭窄[4]。

3.评估肝门血管与胆管有无变异：肝内胆管结石由于存在萎缩与增生综合征，常导致肝门旋转，术区局部炎症粘连严重，因此术前评估肝动脉、门静脉和胆管的走向与是否变异，对于防止血管损伤，产生术后次生灾害有重要意义。尤其要重视右肝动脉从肠系膜上动脉发出走在胆管后方与走在胆管前方的变异，容易在分离胆管时损伤，导致术后肝功能不全。我们利用三维重建提出肝动脉CRL分型[5]，其中CRrsL和CRasL类型在肝内胆管结石诊治中应引起高度重视。肝门胆管汇合方式常见有6种[6]，对于分裂型右后肝管及右肝管开口于左肝管的变异，必须重视，以免遗漏狭窄胆管与行肝切除时误伤。例如右前肝管汇入左肝管时，行左半肝切除术时，切除线应位于右前肝管汇入点远侧，以防止损伤右前肝管(图1)。

4.评估Oddi括约肌的功能与状态：Oddi括约肌的狭窄与松弛必须予以纠正才能防止术后结石复发与返流性胆管炎。Oddi括约肌狭窄与松弛也是肝内胆管结石行胆肠吻合指征[7]。目前对Oddi括约肌功能与状态，术前缺乏精准评估方法，需要结合术中胆道镜检查。相对于Oddi括约肌松弛，狭窄更难诊断。Oddi括约肌松弛判断标准：术前CT在排除胆肠内漏和感染的情况下，显示肝内外胆管积气；术中胆道镜可顺利通过Oddi括约肌直接进入十二指肠或见十二指肠黏膜。Oddi括约肌狭窄的判断标准：术前影像学检查(MRCP或胆管造影)显示胆总管的十二指肠壁内段狭窄；术中胆道镜进入胆总管后无法观察到Oddi括约肌开口。经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)下Oddi括约肌测压术是公认的诊断Oddi括约肌功能障碍的金标准，但由于其技术要求高，且有并发急性胰腺炎的风险，目前仍是一种未能在临床普遍开展的技术[8]。

A.右前肝管汇入左肝管；B.右后肝管汇入左肝管；C.右前肝管汇入肝总管；D.右后肝管汇入肝总管。RAHD：右前肝管；RPHD：右后肝管；LHD；左肝管(绿色虚线为正确离断位置，红色虚线为错误离断位置)

5.评估肝功能与剩余肝脏体积：解剖性切除含有结石的肝段(或肝叶)，既能去除病灶，又能切除狭窄胆管，是减少残石与复发的重要措施。能否安全切除病变肝脏，避免术后肝功能衰竭，取决于术前对于肝功能与剩余肝脏体积的准确评估与预测。为此应准确评估肝功能与测量各段肝体积，计算剩余肝体积是否足够代偿肝功能，这是能否行病变肝脏完整切除的前提。一般情况下，由于存在萎缩增生综合征，切除萎缩、含结石的肝脏一般不会引起肝功能衰竭。我们曾报道2例次全肝切除，仅保留增生肝尾叶的病例(尾叶体积占比分别为68.4%和65.8%)，术后没有发生肝功能衰竭[9]。

二、正确运用解剖性肝段或肝叶切除

解剖性肝切除不仅可以取尽受累肝段结石，还可以去除狭窄的肝段/肝叶胆管，切除萎缩肝脏，防止癌变，是目前减少残余结石和防止复发的最有效术式[10]。由于受累肝段/肝叶常存在萎缩，因此一定要分清受累肝段/肝叶界限，达到真正解剖性切除，这样才不会残留病灶，尤其是不会残留狭窄的肝段蒂的胆管。对于弥漫性多肝段的肝内胆管结石，只要剩余肝脏体积与功能足够，可联合多肝段切除，如Ⅵ、Ⅶ段联合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，Ⅶ、Ⅷ段切除等。我们分析了解剖性肝段或肝叶切除术治疗肝内胆管结石的部分文献，术后并发症率为11.7%～31.3%，围手术期死亡率为0～2.1%，残石率为2.1%～16.2%，复发率为5.2%～12.2%(表1)。

为提高解剖性多肝段切除安全性，可充分利用围肝门技术，从肝门入手，控制各段肝蒂的血管，用CUSA刀逐段仔细解剖切除，既能减少出血，又能完整切除受累肝段，保护剩余肝脏的血供与胆道引流的通畅，减少胆漏[16]。

表1 解剖性肝段或肝叶切除术治疗肝内胆管结石的相关文献(%)

三、运用围肝门技术纠正肝门胆管的狭窄

由于局部炎症粘连、肝门胆管狭窄的校正是肝内胆管结石治疗的难点。狭窄不解除，尤其是挡门石不去除，就无法让胆道镜进入肝内胆管取石，也是结石残留与复发的重要原因。我们倡导的围肝门外科技术，可畅开肝门，仔细解剖狭窄胆管，沿狭窄段切开肝段蒂胆管，这样可全面切开胆管狭窄环，然后用5-0 PDS线做肝门整形，然后做大口径胆肠Roux-en-Y吻合术[17]。处理肝门胆管狭窄要仔细，解剖跨过肝门胆管前方的肝动脉，防止误伤。对于没有肝萎缩的弥漫性肝内胆管结石，由于剩余肝体积不足，无法行解剖性肝段切除，那么处理好Ⅱ、Ⅲ段胆管狭窄，运用胆道镜充分取石，应该能最大程度达到取尽结石，通畅引流的目的。

四、合理运用胆肠吻合技术

在肝内胆管结石的治疗中，胆肠吻合仅用于Oddi括约肌松弛与狭窄，或肝门胆管存在狭窄需整形的病人。在肝门胆管狭窄未解除的病人，行胆肠Roux-en-Y吻合非但不能通畅引流，而且会导致反复发生逆行性胆道感染，加重肝内胆管结石，引起肝脓肿。那种认为通过胆肠吻合可以给肝内胆管预留结石自行排出通路的观点是极其错误的。因此在肝内胆管结石的治疗中，应严格地把握胆肠吻合指征，同时要提高胆肠吻合质量，用可吸收线建立胆汁引流通畅、无张力、血供充足的黏膜对黏膜吻合[18]。

五、联合胆道镜与术中超声防止结石残留

对于术前B超能发现的肝内胆管结石，术毕应用超声对剩余肝脏进行地毯式扫描，能大大降低残余结石发生率[10]。但对于术前B超无法发现的肝内胆管结石，单独行术中B超并无意义，必须要术中B超联合胆道镜才能最大限度地降低残余结石发生率。在肝门胆管狭窄解除行胆肠吻合前应用胆道镜对全肝所有胆道逐根进行排查，观察有无残余结石。行胆道镜时，尤其不要遗漏针眼大小的狭窄胆管开口，应注意对彗星征的判断。胆道镜联合术中B超能大大降低残余结石的发生，术后应及时行CT与MRI复查，以确认有无残余结石，避免在随访过程中，误将残余结石当作结石复发。

肝内胆管结石的规范治疗要求术前评估与准备，手术规划与决策，手术操作与术后管理和随访等一系列过程均要规范、严谨，科学合理。要用毕其功于一役的思想用在肝内胆管结石的治疗中，力争一次手术满足肝内胆管结石治疗的十六字原则。精准外科理念与围肝门外科技术的综合应用，有助于提高肝内胆管结石治疗的安全性与科学性，提高其治疗效果。