未入组DRGs病案首页编码质量及改进措施*

张俊全，邢维荣，万 振，孙 丽，苏红艳，刘晓龙

天津市海河医院病案科，天津 300350

病案首页属于病案信息中最为核心且最为集中的部分，同时也是卫生管理、疾病分类、教学科研及医疗统计工作的原始资料。基于疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）主要根据患者病情复杂及严重程度、医疗资源消耗量并按照患者年龄、临床诊断、并发症、合并症以及主要手术操作等对病例实施分组，在医保付费、医患纠纷、医疗机构绩效评价及卫生行政管理中均有着广泛的应用［1］。DRGs分类过程基础为国际疾病分类编码，通过计算机操作进系统进行，而DRGs分组及病例划分的关键为疾病诊断及相应的手术操作，而住院病案首页数据为DRGs基础，病案首页数据质量可对DRGs结果产生直接影响，主要诊断的书写质量属于DRGs以分组研究的基础［2］。病案首页诊断编码质量仍然存在如医师诊断名称填写不规范、主次诊断顺序填写错误、主要诊断选择错误等问题及编码员省略编码、未使用合并编码以及附加编码遗漏等问题［3］。本次研究探讨和分析DRGs分组系统在病案编码质量管理中所发挥的作用以提高病案首页质量管理，特别是病案编码质量管理的水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年12月天津市海河医院17 503份病案首页数据，选取2018年1月—2018年12月31日天津市海河医院17 397份病案首页数据，选取2019年1月—2019年12月天津市海河医院19 316份病案首页数据，应用DRGs分组系统实施导入处理。2017年、2018年及2019年分别有174份、139份、101份病例未入组，共计414份。

1.2 方法

由编码专家及临床专家合作对未入组病例案例进行督查和审核，依据疾病、手术与操作相关健康问题的相关标准进行督查，包括《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《住院病案首页数据填写质量规范》《国际疾病分类临床修订本（第九版）》及《国际统计分类（ICD-10）指导用书编码原则》，对编码错误原因以及DRGs分组系统未入组原因进行详细分析并做好记录，同时分析编码错误责任。

1.3 观察指标

（1）分析病案首页DRGs分组系统未入组原因。（2）分析编码错误责任原因。

2 结果

2.1 病案首页DRGs分组系统未入组情况

DRGs分组系统处理分析结果显示，2017年未入组率为0.99%、2018年未入组率为0.80%、2019年未入组率为0.52%，编码不标准为未入组主要原因，其次为主要诊断错误及其他编码错误。见表1。

表1 病案首页DRGs分组系统未入组情况

2.2 编码错误责任原因分析

由于信息上传数据问题导致编码错误共计211份，占50.97%，主要包括系统限制问题及内增编码上传限制问题。临床医师填写问题导致编码错误共计198份，占47.83%，主要包括诊断不规范、主要诊断或者主要手术选择错误等。由于编码员问题导致编码错误共计5份，占1.21%，主要原因为编码员专业知识欠缺。

3 讨论

3.1 未入组DRGs病案首页编码质量原因分析

3.1.1 编码字典库质量 DRGs分组系统处理分析结果显示，2017—2019年DRGs入组率均超过99%，可见样本医院疾病分类与手术操作分类编码库较为规范，DRGs评价结果能够对医院实际情况做出一定的反映。当前，我国的疾病诊断及手术操作编码库版本较多，常用版本包括ICD-9-CM-3、ICD-10及在此基础上扩展及延伸出的诸多版本，由于疾病分类及手术操作分类编码库版本较多，存在不统一现象，对DRGs工作的全面开展可产生直接影响。为了提高病例有效入组率，确保DRGs评估评价顺利开展，必须确保医疗机构及DRGs所用疾病编码库的统一性及规范性［4］。

3.1.2 新生儿年龄与体重不符 依照ICD-10疾病分类规则要求，若主诊断为新生儿则要求病例年龄需不超过28 d，入院体重及出生体重为必填项，若有遗漏则不能入组，若医院在向DRGs数据采集平台进行病案首页数据上传时新生儿年龄及新生儿入院体重、新生儿出生体重接口对应不准确导致新生儿病例不能入组。

3.1.3 主诊断错误 本研究中主诊断错误不同年份占比为：2017年0.57%、2018年0.72%、2019年0.99%，依照《住院病案首页数据填写质量规范》要求，主要诊断为患者住院理由或者原因，原则上需选择住院时间最长且消耗最多医疗资源且对患者危害最大的疾病诊断，因此，患者住院期间主要诊断仅有一个。主要诊断为临床路径管理及病种质量管理的重要依据，同时也是采用DRGs评估医院绩效等的重要依据，而主要诊断的正确率为评估诊疗措施是否科学合理的重要参考［5］。主诊断错误内容包括病案首页出院诊断与病历记录不符、主要诊断书写不规范及主要诊断选择错误等，其中，病案首页出院诊断与病历记录不符表现为病案首页诊断选择病历记录不一致，如病历记录为“Ⅱ型糖尿病”，而病案首页诊断选择为“Ⅰ型糖尿病”；主要诊断书写不规范表现为诊断有病原学支持但未给出病原学诊断，如糖尿病未分型、高血压未分级等；主要诊断选择错误表现为以患者住院期间出现的严重并发症作为主要诊断或者与主要诊断选择原则相悖。

3.1.4 主要手术或选择无效 此次研究中，样本医院主要手术或选择无效2017年占比为12.07%、2018年占比为13.67%、2019年占比为11.88%。患者住院过程中消耗最多医疗资源的手术或操作即为主要手术操作，同时也是操作难度系数最高及医疗风险最大的手术操作，需与主要疾病诊断存在密切关联［6］。

3.1.5 诊断名称不规范 2017—2019年诊断名称不规范共计90例，占比为21.74%，完整规范的疾病诊断应包含病理、临床症状以及发病部位及病因等，诊断名称不规范的现象包括为完整阐述病理、临床症状、发病部位、病因等，部分诊断存在以英文缩写替代疾病全称等现象，只有诊断名称规范方能够准确进行编码［7］。

3.1.6 编码不标准 主要包括自定义编码、残余类目及转码错误等。其中，自定义编码表现为医院自定义编码，因编码与名称不标准导致编码映射错误，残余类目表现为诊断选择随意或者过于笼统，疾病分类编码在未特指参与类目中，转码错误主要表现为编码库版本较多，所用编码库不统一，造成编码映射过程中部分编码超出所用版本范围，使得病例无法入组［8］。

3.1.7 其他错误（1）歧义病案与编码员编码水平及编码能力等存在密切关联，可分为外在原因及内在原因，其中，外在原因表现为临床医师病案书写质量较差以及临床医师与编码员信息传输及沟通互动不畅；内在原因表现为编码员病案阅读能力较差、临床医学知识储备不足、编码能力不强及工作责任心较差，实际工作中的问题主要包括以下方面：①编码员未经过系统专业的培训，专业知识欠缺，编码过程中产生疑问时不参考工具书，而是单纯凭借经验编码，导致编码错误［9］；②编码员工作任务重，工作积极性和主动性降低，对病案管理系统中的字典库自动编码过分以依赖，较少使用编码工具书进行核对；③编码员临床医学知识掌握不足，对疾病诱因、临床症状及解剖部位等了解不多，对医院开展的新疗法及新技术等了解不够深入全面；④责任观念较差，与临床医师沟通不足，编码时未对临床医师书写内容及病历进行完整审核。（2）病案首页无重症患者重症监护时间及呼吸机使用时间等，如颅脑损伤医生未详细填写患者入院前后具体昏迷时间，进行病情诊断时未针对所发疾病进行具体分析，如是否为新发疾病等［10］。

3.2 改进措施

3.2.1 统一编码库 信息部可通过中间表映射使数据与DRGs上报标准相符，但是为了提高案例DRGs病案首页入组率，医院必须严格依照国家卫生健康委员会要求统一应用规定版本的疾病分类编码库与手术操作编码库［11］。

3.2.2 对临床医师及编码员进行系统培训 医院应对临床医师实施疾病与手术操作编码、DRGs编码技能培训，确保临床医师熟练掌握病案首页书写规范，充分了解主要诊断与主要手术操作的选择原则，最大程度地降低诊断及手术操作选择错误发生概率。医院应定期或者不定期安排编码员进行业务技能培训及学术交流，确保编码员及时掌握病案编码新方法，做到编码规则了然于心，实际工作中养成阅读病案并分析病案的良好习惯，熟练应用工具书进行查找和核对。除此之外，医院还应该定期组织临床医师对编码员进行临床知识专题培训，不断丰富编码员的临床知识，使其专业技能和素质不断获得提高［12］。

3.2.3 加强各部门之间沟通合作 病案首页填写需要信息人员、编码员及临床医师等多个职能部门人员的参与，临床医师必须确保疾病诊断准确、全面，编码人员必须能够正确理解诊疗相关信息，针对手术操作编码能够做出准确翻译。信息业务编码标准维护团队应做好动态维护数据库以及编码映射、接口改造等相关工作。临床编码员与临床医师必须加强交流和沟通，编码员编码过程中若存在疾病诊断书写不明等问题应该立即与诊断医师进行沟通，切忌敷衍了事，必须确保临床诊断清晰、明确，最大程度地提高编码质量［13］。

3.2.4 加强病案首页编码质控 病案首页为DRGs分组的基础数据来源，病案首页质量尤其是疾病诊断与编码质量对准确入组可产生直接影响，若因主要诊断选择错误、主要手术操作与主诊等不匹配等导致病案不能入组，最终将对DRGs的客观公正评价产生不良影响。因此，在实际工作中，医院领导、编码员及各科室主任、临床医师等必须对住院病案首页加强质控，将病案首页质量考核结果与年终奖励、绩效考核及升职等挂钩，对于提升病案首页编码质量能够发挥积极作用［14］。

3.2.5 加强信息系统建设 信息部门应及时针对数据上传过程中存在的问题进行分析，明确原因并及时采取整改措施，确保上传数据的准确性和完整性。医院还应该加大信息化建设投入力度，利用信息化技术不断提高病案首页质量。除此之外，医院还应该充分利用品管圈、PDCA等多样化质量管理工具针对病案首页质量编码质量问题实施专项质控，最大程度地提高DRGs入组率［15］。