多学科协作无呕病房管理模式对肿瘤科医护人员管理化疗所致恶心呕吐知信行的影响

孙翔云，杨 婷，蔡 靖，谷瑞瑞，杨春艳，盛莉莉，纪超凡

1.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院肿瘤科，安徽 芜湖 241001；

2.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖 241001；

3.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院中医科，安徽 芜湖 241001

化疗是肿瘤患者综合治疗中常用且有效的方式之一，而化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的不良反应，给患者造成极大的心理和生理压力，影响化疗依从性，从而影响治疗效果，严重降低患者生活质量。有研究［1-2］认为，如果不加以干预或仅常规止吐剂干预，患者恶心呕吐的发生率仍可达到54%～96%，肿瘤内科病种繁多，病情复杂，恶性呕吐发生率相对较高。多学科协作（multidisciplinary team，MDT）是整合多个学科构建团队，根据患者病情提供科学合理的综合诊疗方案，形成了以患者的实际需要为核心的诊疗服务，已经成为当前临床复杂病情常用医疗模式［3-6］。利用多学科协作的优势，创建无呕病房管理模式以应对肿瘤内科繁多的病种、复杂的病情以及棘手的恶心呕吐有非常好的应用前景，但无呕病房在我国提出的相对较晚，相关研究也不够完善。2019年10月，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院肿瘤科创建无呕病房，为进一步探讨肿瘤内科医务人员对管理CINV中存在的问题，以及评价MDT无呕病房工作模式实施效果，本研究于2019年9月和2020年9月对肿瘤内科医护人员进行调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以某三甲医院肿瘤内科部分医护人员2个病区的46位医护人员为调查对象，采用自填式问卷调查。其中，医生18人，护士28人，高级职称医生12人，护士2人，中级职称医生5人，护士10人，初级职称及以下者17人，所有医护人员从事肿瘤科工作均≥3年。

1.2 研究方法

1.2.1 创建无呕病房，构建MDT无呕病房管理模式 无呕病房工作由CINV管理小组以及患者（患者家属）共同协作完成。因此，成立CINV管理小组尤为重要，在参考《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）》（以下简称“指南”）和《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019）》［7］（以下简称“共识”）以及相关医院的工作模式后，成立了以科主任、护士长、药剂师为组长，以肿瘤科医生、肿瘤专科护士为主的CINV管理小组，构建以医护人员为主导，药师和患者共同参与的MDT无呕病房管理模式［5-6］。

MDT无呕病房管理模式中，患者入院后立即有工作组的医护人员对患者按照无呕病房工作模式进行宣教、完成CINV风险评估、了解患者需求、完成信息上报；医生根据自己采集和上报的信息，初步制定治疗方案，并继续完成信息上报；临床药师和治疗小组高年资医师（主任/副主任医师）审核确定最终治疗方案；由责任医生告知患者治疗方案及注意事项，责任护士及时跟踪。

MDT无呕病房管理模式不仅强调临床工作模式，更强调业务学。除集中学习CINV相关知识、CINV风险评估、CINV发生机制、当前临床止吐药物及护理措施外，还学习了如何对患者及其家属进行健康教育、患者出院后随访、CINV护理文书的书写规范等。另外，每周组织至少2次综合晨会，利用10～15 min时间安排学习CINV相关内容，由护士长或科主任主持，结合本科室病例，学习CINV指南、共识，重点讨论CINV的评估以及预见性的防治，结合病例大家发表自己的观点以及防治CINV的意见，最后由主任和药师进行总结补充。

1.2.2 医务人员CINV知信行调查 结合朱俊［8］和黄阿美等［9］的“护理人员对CINV的知信行问卷”，制定“肿瘤内科医护人员对CINV的知信行问卷量表”。量表共包括3分部分：“CINV知识”部分共有15条目，对给出的CINV相关知识进行判断，正确得1分，满分15分；“CINV态度”部分共有7个条目，采用里克特5分制对医护人员对患者的CINV的态度进行调查，每个条目1～5分，满分35分；“CINV行为”部分共5个条目，采用里克特4分制计分，了解医护人员对CINV的行为情况，满分为20分。三个部分得分越高，说明医护人员的知识、态度、行为越好。该量表经3名安徽省肿瘤护理学会无呕病房管理的专家、2名皖南医学院临床科研指导教师以及2名肿瘤科主任医师通过邮件的方式实施2轮修订和审核，信度效度较为理想。形成问卷后，在样本医院非本次调查护理人员中随机抽取10人完成预调查，1周后再次对其进行调查，重测信度为0.92，结合2轮专家意见，内容效度为0.86，结构效度为0.88，满足调查需求。

形成正式调查问卷后，分别在创建无呕病房前1个月和正常运行MDT无呕病房后1年进行“医务人员CINV知信行”调查，调查在问卷星平台进行，采用二维码方式一对一发放并及时回收问卷信息。共发放问卷46份，有效回收问卷46份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无呕病房实施前后医护人员CINV知信行得分总体情况

整体来看，在创建无呕病房后，全体医护人员对CINV的相关知识的了解程度明显提高，对待患者出现CINV的态度更加重视，从而有更加积极的行为以预防和治疗患者恶心和呕吐发生，见表1。

表1 无呕病房实施前后医护人员CINV知信行得分总体情况（±s） 分

表1 无呕病房实施前后医护人员CINV知信行得分总体情况（±s） 分

时间实施前（n=46）实施后（n=46）t值P值知识11.02±3.35 14.43±2.02 5.912 2 0态度30.58±8.23 34.49±9.12 2.158 7 0.033 5行为16.46±2.97 19.25±3.16 4.363 4 0.000 1

2.2 无呕病房实施前后医护人员CINV知信行得分水平分布

把知识、态度、行为得分分为低、中、高3个级别，知识＜9分、态度＜21分、行为＜12分定义为低；知识≥12分、态度≥28分、行为≥18分定义为高；二者中间部分定义为中。实施无呕病房前后知识、态度、行为得分在不同水平构成，见表2。

表2 无呕病房实施前后医护人员CINV知信行得分水平分布 %

3 讨论

3.1 实施MDT无呕病房管理模式能有效提高医护人员CINV知识态度行为得分

实施MDT无呕病房管理模式前，在关注患者CINV表现的态度方面的平均得分已经达到了30.58分，但在CINV得分以及行为方面仍有不少欠缺，知识方面平均得分仅为11.03分，行为方面平均得分仅为16.46分，仍然有较大的提升空间。同时，仍有极个别医务人员认为患者出现CINV属于正常的化疗后反应，没有给予重视。

实施无呕病房管理新模式以来，通过参与每周的CINV例会以及特殊病例讨论，医护人员对CINV认知程度明显提高，更加关注患者恶心呕吐发生的情况，从而能采用更加积极的方式去预防CINV的发生。当前，医护药相关知识发展较快，医师、护士和药师对于本专业的相关知识和技能基本能很好地学习，但对非本专业的知识可能关注不够，MDT无呕病房管理模式恰好能有效弥补这一不足，从而有效提高医护药人员的能力和水平，提高医疗和护理的质量。本研究结果显示，实施CINV标准化护理工作流程后，医护人员对CINV相关知识的掌握明显增强，对管理患者CINV的态度和行为也都有显著改变。

3.2 实施MDT无呕病房管理模式能提高医护人员对CINV的管理水平

实施MDT无呕病房管理模式前，除了几位肿瘤专科护士以及部分副主任、主任医师外，其它医护人员的知识得分不高，但93.48%的医护人员均以积极的态度对待患者发生CINV的情况，有71.74%的医生有积极的行为去处理患者的CINV。这说明医务人员非常愿意关注，并尽心去控制患者的恶心呕吐反应。但受到认知水平的限制，部分医护人员尽管有积极的态度，但缺少有效的应对方式去预防和处理患者的CINV情况。

实施MDT无呕病房管理模式后，尤其是肿瘤药师参与后，医护人员的知识得分大幅度提升，因此也有了正确的积极的应对行为。临床护士是与患者接触最多的医务人员，是为患者服务最为直接的群体，她们能力的高低，直接影响到患者就医体验。有研究［10-12］发现，专科护士是未来临床护理工作培训的主要目标，但医护人员没有足够的时间完成脱产培训，因此，最主要的还是依靠医院或科室的培训。肿瘤临床药师参与，由科主任、护士长以及肿瘤专科护士组成的无呕病房管理模式实施后，医护人员均表示学到很多知识，提升了自己的应对能力，这也很好地解决了肿瘤专科护士不足的问题。

3.3 创建无呕病房的体会

无呕病房护理工作的有效运作是无呕病房工作的核心［13］。有效的护理管理能显著改善患者CINV的程度，提高患者的遵医化疗行为。药师参与的CINV管理模式标准化工作流程从患者入院开始，针对患者不同CINV的不同时期以及不同的自我感觉和反应，及时进行评估，并制定了相应的处理流程，让每一位医护人员都有章可循、有规可依。MDT模式下，医护人员在完成CINV评估以及实施管理的过程中，医务人员加强了与患者的沟通，更加了解患者的不适与需求，增加了医患之间的信任关系，也能很好地减少医患之间的矛盾。

当前，尽管肿瘤科医护人员已经关注并正确认识了CINV，但在规范工作流程方面依然没有统一的标准，包括无呕病房管理小组组织结构、人员组成、人员职责、CINV评估、CINV标准化流程、上报会诊制度标准、专科护士培养标准等。当前，我国护理学会并没有制定相应的护理流程和标准，因此护理学会同仁应该结合最新的科研成果以及其他学会（协会）的相关指南和标准，制定出相应的工作流程和评价标准，以促进无呕病房管理质量持续提高，从而提高护理质量。

4 小结

无呕病房MDT管理工作模式包括成立CINV管理小组、建立CINV标准化流程、制定无呕病房标准化管理制度以及持续的继续教育等。该模式能有效提高医护药人员的管理患者CINV的能力水平，控制患者CINV的发生，提高患者生活质量，同时有利于提高医疗和护理质量。