Ⅲ型腹股沟斜疝患者经疝囊横断处理联合TAPP治疗的疗效及安全性

邵亚伟 陈留杰 岳震清 刘青锋

河南省柘城县人民医院 1 普外三科 2 普外一科 476200； 3 河南省人民医院外科

腹股沟斜疝为腹腔中脏器经腹壁下动脉外缘腹股沟管深环处突起，同时朝内下、斜行经腹股沟管，后经过腹股沟处浅环，甚至进至阴囊[1]，为临床一类常见腹股沟疝类型[2]。腹股沟斜疝症状较复杂多样，主要为腹股沟区域具有回纳性包块，多在站立、行走、劳动或者跑步产生，用手按压或平躺能自行回纳，具有牵涉痛与胀痛感[3-4]。随病情进展，症状持续加剧，疼痛显著并回纳缓慢，甚至无法回纳完全，严重影响患者正常生活[5]。随腹腔镜手术发展，腹腔镜经腹腹膜前修补术(TAPP)逐渐变成临床治疗腹股沟疝主要术式，并发挥良好效果，而疝囊处理为手术关键，尤其是Ⅲ型腹股沟斜疝者。本研究选取我院Ⅲ型腹股沟斜疝者112例，旨在对比不同疝囊处理方式的效果差异，以期为临床优化治疗术式提供依据。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月—2021年2月收治的Ⅲ型腹股沟斜疝患者112例为研究对象，采用Doll’s临床病例随机表分成两组，各56例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。另本研究已通过伦理委员会审核。

表1 两组一般资料对比

1.2 选择标准 纳入标准：通过MRI、B超等检查确认为腹股沟斜疝者；年龄>20岁者；均为男性；原发性单侧疝；符合分型中Ⅲ型者；自愿参与本研究，且签同意书者；符合手术指征，并行手术者。排除标准：合并腹腔感染等其他腹腔疾病者；凝血系统功能障碍者；慢性疼痛、长期滥用药物者；有腹腔手术治疗史者；伴脏器功能不全严重者；麻醉禁忌证者；严重认知障碍、精神障碍者。

1.3 方法 两组术前予以常规心电图、重要脏器(心、肝、肾等)检查，禁食8h，行全身麻醉后予以气管插管。两组均实施TAPP术，即采用平卧位，取头低脚高位，倾斜约15°；在脐部下边取切口约1.0cm左右，建气腹压为12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)人工气腹，内置腹腔镜，于麦氏点与反麦氏点分别放5mm Trocar，后沿疝环将腹膜切开，腹膜前间隙分离。后予以疝囊处理，具体如下：(1)研究组行疝囊横断处理，即距内环口下缘约2cm位置实施横断疝，精索腹壁化；疝囊近端实施缝合封闭，待清理疝囊积液后，于远端旷置疝囊，(2)对照组行疝囊剥离处理，即在疝囊内环游离到疝囊，剥离完全，精索腹壁化，已游离疝囊纳回至腹腔。两组均将疝囊处理之后，选取合适补片来覆盖肌耻骨孔与缺损，待完成固定后检查，后排气退镜，缝腹膜。

1.4 观察指标 (1)对比两组围术期指标，即手术时间、疝囊处理时间、术中出血量、腹股沟积液、住院时间。(2)对比两组术前、术后1d、3d、7d疼痛度，疼痛数字评价量表(NRS)测评[6]，利用数字评估疼痛度直观表达方式，经口述或者书面形式应用，其由0～10共计11个数字构成，数字越大，疼痛越严重。(3)对比两组并发症情况，即血清肿、神经感觉异常等。(4)对比两组术前、术后1d、3d应激反应，即血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)。取3ml晨起空腹静脉血，高速离心取血清，酶联免疫吸附法血清含量。

2 结果

2.1 围术期指标 研究组住院时间、疝囊处理时间、手术时间短于对照组，术中出血量、腹股沟积液少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2 NRS评分 术后1d、3d、7d研究组NRS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组NRS评分对比分)

2.3 应激反应 术后1d、3d、研究组E、NE、Cor水平低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组应激反应对比分)

2.4 并发症状况 研究组并发症发生率为1.79%，低于对照组的16.07%(χ2=7.028，P=0.008<0.05)，见表5。

表5 两组并发症状况对比[n(%)]

3 讨论

腹腔镜技术由于切口小、疼痛度轻、复发性小等多个优势在临床中逐渐受到应用[7]，TAPP操作空间大，且解剖层次较为清晰，可有效处理疝囊以及探查隐匿疝，价值获得肯定与认可[8]。

横断疝囊多选于囊内环口下缘1～2cm位置予以疝囊横断，于腹腔中完成精索或子宫圆韧带的去腹膜化6～8cm，在横断疝囊之后于近端行结扎或者缝合封闭，后旷置远端疝囊[9]。疝囊剥离需完全剥离疝囊和邻近组织后回纳至腹腔[10]。目前关于疝囊处理尚无统一标准。本研究结果显示，研究组住院时间、疝囊处理时间、手术时间短于对照组，术中出血量、腹股沟积液、NRS评分、并发症发生率少于对照组(P<0.05)。可知疝囊横断处理应用TAPP术中，有利于优化围术期指标，缓解疼痛度，且提高安全性。分析原因可能为：(1)Ⅲ型腹股沟斜疝由于病程长，内容物持续进出，极易引起疝囊和精索产生粘连，提高疝囊剥离难度，若强行剥离，极易增多出血量，增加手术时间，提高血清肿与暂时性神经感觉异常等并发症发生概率，甚至严重时可引起感染等。(2)于内环口位置疝囊横断，可避免精索上完全剥离疝囊操作，减轻对邻近组织损伤，降低操作难度，从而减少手术时间，规避疝囊剥离时因精索血管受损引起渗血所致血肿，降低血清肿与神经感觉异常等发生风险。

应激反应为术后影响康复的一项重要因素，可过度兴奋交感神经，分泌与释放大量NE、E以及Cor等因子，进而增加呼吸加快与心肌收缩加强等发生风险，影响预后[11-12]。本研究结果显示，术后1d、3d研究组E、NE、Cor少于对照组(P<0.05)。说明疝囊横断处理联合TAPP治疗时，可减轻应激反应，有助于术后康复进程缩短。分析原因为：其可规避完全剥离疝囊时对邻近组织损伤，减轻对精索神经损伤，从而降低应激反应。

综上所述，Ⅲ型腹股沟斜疝患者采用疝囊横断处理联合TAPP治疗时效果显著，可改善围术期指标，缓解应激反应，减轻疼痛，且增加手术安全性。