单核细胞与淋巴细胞比值及预后营养指数对菌阴肺结核的辅助诊断价值*

黄平，李玉红，刘汉芸，崔金霞

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院 呼吸科，青海 西宁 810000）

肺结核是肺部受到结核分枝杆菌感染后，发生于肺实质、支气管或胸膜的结核病变，是呼吸道常见的慢性传染性疾病。肺结核的诊断不仅依靠其临床症状和影像学表现，更为重要的是在痰或肺泡灌洗液中找到结核分枝杆菌[1]。然而有研究显示，约30%肺结核患者痰菌阳性，大多数结核患者难以找到结核分枝杆菌[2]。导致肺结核的高漏诊率及误诊率，增加结核病的规范管理难度，且加大了传播风险。此外，对于菌阴肺结核患者而言，其确诊延误时间明显长于菌阳肺结核患者，导致菌阴肺结核患者高致残率、死亡率，严重影响患者的预后[3]。

尽管目前分子生物学检查用于肺结核患者的诊断，在一定范围内提高了结核菌的检出率，但仍难以取得良好的效果[4]。且由于菌阴肺结核胸部影像学与非结核性肺部感染的相似性，这给菌阴肺结核的诊断带来挑战，故寻找新的实验室指标或生物标志物是亟待解决的一大问题。既往研究发现单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）、预后营养指数（PNI）是新型的炎症及免疫营养状况的标志物，常用于肿瘤、自身免疫性疾病、感染等疾病的诊断及预后[5-7]。但目前MLR 及PNI 指标及其诊断菌阴肺结核的辅助价值如何，国内外鲜有报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月—2021 年4 月青海大学附属医院疑似菌阴肺结核患者129例。其中，男性59例，女性70例；年龄18～76岁，平均40 岁。以最终确诊的菌阴肺结核患者53例作为病例组，非结核性肺部感染患者76例作为对照组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②菌阴肺结核诊断符合《肺结核诊断标准（WS 288-2017）》[8]及《肺结核诊断和治疗指南》[9]；③临床资料完整。排除标准：①排除高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病；②合并肺外结核；③合并肿瘤及自身免疫性疾病；④合并乙型肝炎、丙型肝炎等；⑤既往诊断为肺结核或应用抗结核药物；⑥重症感染；⑦无痰或未进行痰涂片及培养。有3 次痰涂片及1 次痰培养为阴性则定义为菌阴肺结核，诊断标准：①典型的肺结核临床症状和胸部X 射线表现；②抗结核治疗有效；③临床排除其他非结核性肺部疾病；④结核菌素试验强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核杆菌PCR+探针检测阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3 项或⑦、⑧中任意1 项即可确诊。本研究经医院医学伦理委员会批准许可（No：SL-20190091），患者签署知情同意书。

1.2 方法

收集两组患者一般资料：性别、年龄及体质量指数（body mass index,BMI）；实验室指标：C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、前白蛋白、白蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、降钙素原（Procalcitonin,PCT）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）。计算MLR 及PNI，MLR=外周血单核细胞计数（×109/L）/外周血淋巴细胞计数（×109/L）；PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴细胞计数（×109/L）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0、GraphPad Prism 8.0 及MedCalc 19.0 绘图软件。计量资料以均数±标准差（）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用t检验或秩和检验；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及实验室指标比较

两组患者性别、年龄、BMI 和PCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者CRP、前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞、PNI、中性粒细胞、单核细胞、血沉、FIB 及MLR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），病例组CRP、中性粒细胞、单核细胞、血沉、FIB 及MLR 高于对照组（P＜0.05），前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞及PNI 低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料及实验室指标比较

2.2 MLR、PNI及联合检测对菌阴肺结核的诊断价值分析

以组别（即结局变量）作为因变量，以MLR 及PNI 作为自变量，构建回归方程，得到联合指标线性预测值或预测概率，并绘制ROC 曲线，结果：联合检测的AUC 值和特异性最高，PNI 的敏感性最高。MLR 与PNI 的AUC 值比较，差异无统计学意义（Z=0.348，P=0.728），MLR 与联合检测的AUC 值比较，差异无统计学意义（Z=1.859，P=0.063），PNI与联合检测的AUC 值比较，差异有统计学意义（Z=2.550，P=0.011）。见表2 和图1。

表2 MLR、PNI及联合检测诊断菌阴肺结核的参数

图1 MLR、PNI及联合检测诊断菌阴肺结核的ROC曲线

3 讨论

我国肺结核患者基数大，且菌阴肺结核占绝大多数，如何有效快速地诊断及鉴别菌阴肺结核是目前肺结核诊治的一大难题。随着诊疗手段及检测技术的不断提高及更新，菌阴肺结核的诊断在一定范围内得到了提升，然而对大部分菌阴肺结核患者而言，临床症状的相似性以及胸部影像学与普通肺部感染的异病同影性，使得菌阴肺结核的诊断与普通肺部感染仍然难以鉴别[10]。同时，因为肺结核是一种慢性消耗性疾病，后期常因为营养及免疫状况的下降，合并细菌及真菌感染，增加患者的疾病负担及死亡风险[11]。因此早期识别菌阴肺结核，不仅可以改善患者预后，而且还能更加规范地管理结核患者，减少其传播风险，降低结核病的发病率。

本研究发现病例组CRP、中性粒细胞、单核细胞、血沉、FIB 及MLR 高于对照组，前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞及PNI 低于对照组，这与胡小红[12]等和CÁZARES-SOSA等[13]研究结果一致。单核细胞及淋巴细胞在抵抗病原体入侵、诱导机体免疫应答及清除病原体等方面起着重要作用。而结核患者其淋巴细胞及单核细胞水平失衡，预示着肺结核患者免疫状态的紊乱，其原因可能是单核细胞及淋巴细胞在吞噬及限制结核分枝杆菌过程中，一方面可以通过激活外周血中免疫细胞来干扰正常淋巴循环，另一方面可能通过改变造血干细胞亚群进一步改变外周血细胞水平[14]。同时肺结核患者前白蛋白、白蛋白水平明显降低，主要原因是结核分枝杆菌感染机体后，使得机体处于长时间高消耗状态，导致分解代谢增强，引起机体营养及能量的丢失，发生营养不良风险上升[15]；且另有研究发现白蛋白水平与淋巴细胞水平呈正相关[16]，这预示着机体营养状况与免疫状态是相互影响或促进的，在肺结核患者体内形成恶性循环，使得患者易合并其他病原体感染，加大肺结核患者治疗难度。

MLR 是由单核细胞计数与淋巴细胞计数之比，而PNI 是白蛋白与淋巴细胞计数计算所得，其广泛用于肿瘤预后评估、感染性疾病以及外科手术患者营养风险的评估等[7，17-18]。有研究发现，病例组单核细胞及淋巴细胞计数与肺部感染组及健康对照组有差异，但单核细胞及淋巴细胞计数在肺部感染组及对照组之间无差异，这说明了单核细胞的升高以及淋巴细胞的降低并不是炎症所致，而是由结核感染造成的[19]。本研究以MLR 及PNI 为指标绘制ROC 曲线，结果显示MLR 及PNI 联合检测诊断菌阴肺结核AUC 为0.917，敏感性84.9%，特异性为89.5%，优于单项PNI 的预测。尽管联合检测的AUC、敏感性及特异性均高于单项MLR，但是两者在诊断效能上比较无差异。

综上所述，MLR 及PNI 在鉴别菌阴肺结核及非结核性肺部感染患者具有一定的价值，可用于菌阴肺结核的辅助诊断，且MLR 及PNI 联合诊断价值更高。但由于本研究还存在样本量较少、单中心研究等不足之处，故未来还需进行大样本、多中心研究来评估MLR 及PNI 在菌阴肺结核中的价值，以期尽早识别菌阴肺结核患者，一方面减少漏诊及误诊率，在疾病的早期就予以抗结核治疗；另一方面还可以规范管理结核患者，减少肺结核的传播风险，最终达到改善患者预后以及提高患者生活质量的目的。