血清超敏C反应蛋白、白细胞介素27检测对糖尿病肾病的早期诊断价值*

陶璐，初楠，王丽华，李光善，陈文文，姜莉莉，余海源

（1.青岛市海慈医院 内分泌科，山东 青岛 266003；2.青岛市海慈医院 肾病科，山东 青岛 266003；3.烟台市中医医院 肾病科，山东 烟台 264001）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是2 型糖尿病患者常见的并发症之一，主要因患者微血管发生病变，进一步引起肾小球硬化所致，发病率为2.73%～4.82%，且呈逐年上升趋势[1-2]。DN 患者接受早期诊断和有效治疗可显著改善病情，延缓疾病进展，提高生存率。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）曾被认为在DN 早期诊断中发挥重要作用，可起到预测早期风险的作用，但当指标异常时，患者肾功能已经受损。近年来，许多学者认为，DN 实质上是一种微炎症性疾病，其发生、发展与体内各种炎症因子的释放和细胞因子的激活关系密切，炎症细胞浸润，上调黏附因子及致炎因子等表达水平[3-4]。超敏C 反应蛋白（high sensitivity Creactive protein,hs-CRP）是一类急性时相反应蛋白，主要在肝脏合成，可引起机体发生炎症反应，对各组织和器官造成损坏。有研究表明，hs-CRP 参与了糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等疾病的进展，对多种疾病的病情严重程度具有较高的预测价值[5]。白细胞介素27（Interleukin-27,IL-27）是由APC 细胞分泌的一类炎症因子，可显著促进Treg 细胞分化，抑制机体Th1、Th17 细胞的生成，在一些自身免疫疾病及炎症反应中发挥关键作用[6-7]。本文通过检测血清hs-CRP、IL-27 水平，探讨两者与DN 的关系，以期为DN 的诊断、治疗及预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年7 月于青岛市海慈医院接受住院治疗的DN 患者146例作为观察组。纳入标准：①参照《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》[8]有关标准，即UACR 30～200 mg/g；②首次诊断为DN；③未接受激素等药物治疗；④临床病历资料无缺失，且患者或其家属已签署知情同意书。排除标准：①原发性肾脏疾病；②合并有心、肝、肺等其他重要脏器损伤；③合并有血液系统、恶性肿瘤等疾病；④存在语言障碍及精神疾病；⑤处于妊娠期及哺乳期。同时选取同期来医院就诊的糖尿病患者60例作为对照组。对照组诊断参照《2 型糖尿病防治指南（2013 版）》[9]中相关标准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 血糖、血脂、肾功能等指标检测在空腹状态下，抽取患者肘部静脉血液5 mL，以3 000 r/min 离心10 min 后置于-75℃冰箱中保存备用。采用全自动生化检测仪（TBA-2000FR型，日本东芝株式会社）测定患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 小时血糖（2 hours postprandial blood glucose,2 hPG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、肌酐。采用酶联免疫吸附法检测患者血清IL-27 水平，采用散射比浊法检测血清hs-CRP 水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，所有操作严格按照说明书进行。

1.2.2 尿白蛋白、尿蛋白排泄率、肾小球过滤率检测

要求患者在前1 天避免剧烈运动及高蛋白饮食，禁饮8～10 h，次日清晨排尿后饮水300～500 mL，再留取1 h 尿标本放置于清洁试管中，采用免疫比浊法测定尿白蛋白，并计算尿白蛋白排泄率（UAER），根据CKD-EPI 公式计算肾小球滤过率（eGFR）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线；影响因素的分析采用逐步多因素非条件Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两 组TC、TG、LDL-C、hs-CRP、IL-27、UACR、eGFR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组TC、TG、LDL-C、hs-CRP、IL-27、UACR 高于对照组组，eGFR 低于对照组（P＜0.05）。两组FPG、2hPG、HDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床资料比较（）

表2 两组临床资料比较（）

2.2 DN 发病影响因素的逐步多因素非条件Logistic回归分析

以发生DN 作为因变量（是=1，否=0），TC（≥5 mmol/L=1，＜5 mmol/L=0）、TG（≥2.15 mmol/L=1，＜ 2.15 mmol/L=0）、LDL-C（≥3.3 mmol/L=1，＜3.3 mmol/L=0）、hs-CRP（≥4.8 mg/L=1，＜4.8 mg/L=0）、IL-27（≥15 pg/mL=1，＜15 pg/mL=0）和UACR（≥200 mg/g=1，＜200 mg/g=0）作为自变量，建立逐步多因素非条件Logistic 回归模型（后退法，α入选=0.05，α剔除=0.10）。结果显示：TC[O^R=1.721（95% CI：1.187，2.495）]、hs-CRP[O^R=2.409（95% CI：1.477，3.929）]、IL-27[O^R=1.987（95% CI：1.256，3.145）]及UACR[O^R=1.693（95% CI：1.127，2.543）]是DN的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 DN发病影响因素的逐步多因素非条件Logistic回归分析参数

2.3 血清hs-CRP、IL-27 及两者联合诊断对DN的诊断价值

ROC 曲线分析结果显示：hs-CRP、IL-27 单独诊断时AUC 为0.769（95% CI：0.596，0.941）、0.827（95%CI：0.717，0.939）。而联合诊断时AUC 为0.895（95%CI：0.848，0.929），诊断效能较高。见表4 和图1。

表4 血清hs-CRP、IL-27及两者联合诊断对DN的诊断价值

图1 血清hs-CRP、IL-27及两者联合诊断对DN的诊断价值ROC曲线

3 讨论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，可对患者眼部、足部、血管、肾脏等组织器官产生损伤，DN 是与患者血糖控制不佳直接相关的一种严重微血管病变，临床上，DN 以蛋白尿、水肿、高血压等为主要表现，严重者可发展成为终末期肾病[2]。DN 的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，多数学者认为，高血糖、糖代谢紊乱、脂质代谢异常及血流动力学异常是影响DN 发病的基础因素[10]。既往临床治疗主要依据UACR 来判断病情进展，但该方法存在一定的局限性，可能会导致患者错过最佳治疗时机，因此，寻找更为敏感的标志物具有重要意义。

肾小球硬化、肾小管间质纤维化、肾小管上皮细胞及血管损坏是DN 的早期病理改变特点。研究发现，由多种细胞因子介导的炎症反应是DN 发生的关键作用机制，细胞因子是一种具有高度生物活性的物质，肾功能受损时，肾组织细胞分泌细胞因子，进而破坏肾组织结构及功能[11]。hs-CRP 是由肝脏合成的一类非特异性炎症因子，机体组织出现炎性反应时，可立即升高10～1000倍[12]。研究表明，hs-CRP 可诱导机体发生一系列炎症瀑布反应，导致炎症因子水平上升，可直接破坏肾小球基底膜组织功能，使肾脏滤过功能受限[13]；另外，hs-CRP 还能破坏肾小管上皮细胞完整性，可直接损伤肾组织的近端小管及远端小管，从而阻碍患者体内的重吸收过程，最终加重肾损伤。谢美华等[14]研究发现，DN 患者血清hs-CRP 水平显著高于单纯性糖尿病患者，并且随着DN 疾病进展的逐渐加重，hs-CRP 水平有所升高，提示hs-CRP可能介导了DN的疾病进程。IL-27来自于活化的树突细胞，是白细胞介素12 家族的成员之一，属于最新发现的炎症因子，其在调节机体免疫炎症反应的过程中发挥关键作用，同时具有促炎性、抗炎的功能，可以发挥双向调控作用，IL-27可诱导CD4+T 细胞向Th1 细胞方向分化，并调节白细胞介素6、γ-干扰素等多种细胞因子的表达[15]。

本研究发现，观察组患者hs-CRP、IL-27、TC、TG、LDL-C、UACR 均显著升高，eGFR 显著降低。脂质代谢异常是DN 进展的一个重要因素，血脂水平持续升高可导致DN 的进一步恶化。eGFR 是反映肾功能状态的重要指标之一，研究认为，eGFR 诊断DN的检出率稍低于其他指标，但也可作为一种补充手段[16-17]。进一步分析 发现，TC、hs-CRP、IL-27 及UACR 均为DN 的独立影响因素。TC 可反应DN 进展的作用机制可能是TC 可改变肾小球基底膜成分，使基底膜的通透性增加。同时，TC 可参与肾动脉粥样硬化，增加肾小球压力，从而加大了尿蛋白的排出量[18]。UACR 曾是诊断DN 的金标准，具有敏感性较高的优点，但当UACR 异常时，患者肾功能往往已收到损害。hs-CRP、IL-27 参与DN 进展的可能原因是：当DN患者出现肾组织功能损害时，hs-CRP、IL-27可被肾组织中固有细胞激活，hs-CRP 水平迅速升高，直接诱导机体发生炎症反应，对肾组织产生直接损伤；而IL-27 不仅可以打破Th1/Th2 细胞比例的平衡，使机体炎症反应应答上调，而且可加速炎症因子的分泌，使肾小球系膜细胞增殖，最终导致DN的发生[19]。ROC 曲线分析发现，hs-CRP、IL-27 单独诊断及联合诊断均可有效预测DN 进展，并且两者联合检测对于早期诊断DN 的预测价值更高，建议患者定期监测血清hs-CRP、IL-27 水平。

综上所述，hs-CRP、IL-27 参与了DN 的发生、发展，两者联合检测可以作为DN 的早期诊断指标。因客观条件限制，本研究仅选择一家医院的患者，样本缺乏一定的代表性，使得结果可能存在一定的偏倚，今后可开展大样本甚至多中心研究；其次，本研究的研究对象样本数量相对不足，使得结论说服力有所降低，建议后续研究进一步扩大样本。最后，本研究仅从血清学角度探讨了hs-CRP、IL-27 与DN 的关系，两者的具体作用机制仍需要进一步探究。