医保支付方式改革与医院经济的相关性分析

2022-12-17 05:10常胜利
经营者 2022年11期
关键词:医疗机构医疗财务管理

常胜利

(乌兰察布市中心医院,内蒙古 乌兰察布 012000)

医保支付指的是用统筹账户中的钱支付参保人相关的医疗费用。近几年来,随着经济的快速发展,医疗保险受到较高关注,我国的医保参保人员也在逐年增加,全民医保时期已然到来。为了顺应时代发展趋势,医保支付方式也需要持续改进和完善,但是不管医保怎样改革和发展,医疗保险始终都要坚守基本原则,那就是保障居民看得起病并且减轻居民的经济压力及生活压力。

一、医保支付方式概述

医保支付方式实际就是指医疗保险的经营单位向医保患者提供基本医疗服务之后,再由医保单位和医保患者共同向医疗机构缴纳医疗费用的形式。如今,我国使用的医保支付方式比较固定,使用频率较高的医保支付方式包括预付制、后付制以及混合预付制,这三种支付方式都有各自的长处与不足,三者对医疗活动的限制也不尽相同。患者可以结合自身的实际情况选择合适的医保支付方式,以便获取更好的诊疗服务。

二、医保支付方式改革的必要性

我国进行了多轮医改,其中对医保支付方式的改革是关键。由于我国医保支付方式较多,在医保支付过程中,医疗保险机构发挥了重要作用,所以有必要时刻关注医保费用的去向。当然,任何一种支付方式都有优缺点,只有将支付过程中存在的不利因素带来的负面影响降到最低,才能充分发挥其优势,确保我国的医保支付方式更加科学合理。

三、DRGs支付模式的概述及应用优势

(一)DRGs支付制度的概述

DRGs是指按疾病诊断相关组别支付的费用,即根据患者的年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病划分为几个诊断组别。医院与医保机构协商确定每个诊断组的支付标准,医保机构按照该标准向医院支付。DRGs支付制度下,收费标准发生了较大的变化。与原来的收费标准相比,新的收费标准为患者诊疗提供了一条龙服务,其中包括患者治疗的所有费用以及出院费用等,大大减轻了患者的经济压力[1]。另外,在患者接受诊疗的过程中,医疗机构也会根据患者的实际情况为他们提供具有针对性的诊疗服务。而对于DRGs付费制度而言,其实施的基础就是总额控制与点数法,通过这种方式可以更好地保障患者与医疗机构的利益。

(二)DRGs支付模式在医院内应用的优势

1.促进分级诊疗制度的推进

与其他国家相比,我国是一个人口大国,近几年来,我国人口老龄化现象越来越严重,肿瘤发病率大幅提高。患上这类重大疾病后,患者往往会选择去大型医疗机构诊疗,患者过多导致大型医疗机构的工作压力较大,甚至出现现有的医疗设备以及工作人员配置难以满足患者就医需求的问题。与这些大型医疗机构相比,社区医院由于医疗设备以及医疗技术不够先进,少有患者选择到社区医院治病,进而导致患者流动不够合理,不利于大型医疗机构和社区医疗机构的发展和管理。而DRGs支付模式的应用可以很好地解决现阶段存在的这些问题,帮助患者结合自身患病类型合理选择医疗机构以及诊疗服务,进而帮助患者快速治愈出院。

2.规范医疗服务行为

受传统管理理念的影响,我国许多医疗机构的医保支付方式比较单一和落后,医疗服务也始终不够规范,这不仅不利于患者入院接受治疗,也会增加医疗机构的工作负担,而DRGs支付模式的出现以及广泛应用让医疗服务越来越趋向标准化和规范化。在此过程中,医疗机构工作人员可以先分析和了解患者的病情,然后再结合他们的临床路径帮助其选择合适的诊疗服务,让患者尽快治愈出院。另外,DRGs支付模式的应用大大促进了医疗机构医疗与服务水平的提高,还可以构建和谐的医患关系。

3.控制医疗费用的增长趋势

近几年来,全球经济的迅猛发展导致物价快速上涨,但是我国整体经济发展速度放缓,不同地区的经济发展水平差异较大,因此各地必须尽快控制当地医疗费用的增长趋势,保障人民的医疗服务利益。DRGs支付模式为患者入院治疗提供了极大的便利,其可以为住院患者提供一系列的诊疗服务。当然,这些诊疗服务的收费标准也是严格按照医疗机构的相关标准执行的,这样可以更好地避免医疗机构出现乱收费等情况,既维护了患者的权益,也为患者提供了便利[2]。

四、医保支付方式改革中存在的问题

(一)预算总额测算缺乏合理性

目前,尽管许多医院已经对预算总额测算方式进行了改革创新,但是效果并不显著,许多医院预算总额的计算始终不够科学合理,这是目前我国许多医院存在的主要问题,也是亟须解决的问题。

另外,随着科学技术的不断发展,医院能够帮助患者解决更多的问题,使患者对医院的要求不断提高,门诊人次、急诊人次以及住院人次大幅增加。再加上近年来我国老龄化现象严重,参保人员的病谱变得更加复杂,这无疑使治疗方案也会因为病谱的不同而发生相应的变化,导致医保费用逐年增加,医保统筹超支的情况一再发生。

(二)缺乏完善的支付制度

受传统管理理念的制约,我国许多医院到目前为止还没有建立合理完善的支付制度,严重阻碍了整个医院的发展。例如,受传统医保支付方式的影响,我国许多医院的支付方式始终比较单一,尤其是一些具体的费用支付方式,较少能够按照疾病的具体情况分组付费,许多医院始终难以建立一个根据病种收费的科学合理的制度。另外,在核算住院平均支付水平的过程中,许多医院并不能充分考虑定点医疗机构的人口老龄化或者病谱的改变等问题,大大削弱了整个核算工作的真实性和准确性。

(三)医保收费项目目录更新不及时

目前,我国许多医院的管理理念和管理机制还比较落后,并没有及时更新医保收费项目目录,仍然坚持采用原来的收费项目目录以及收费标准,大大降低了工作效率。另外,随着我国医学技术的快速发展,我国许多医院积极引进了大量先进的医疗项目以及医疗技术,但是这些并没有被列入医保收费项目列表。尤其是对于一些专科医院而言,只能将这些项目视为自费项目,这不仅大大增加了患者的经济压力,还会影响到医院核心竞争力的提升。

五、医保支付方式改革对医院经济的影响

(一)对医院成本控制提出更高要求

医保支付方式改革导致财务管理工作越来越烦琐,医院不但要高效管理经营收入,还需要将成本费用控制在规定的范围内,这样才能更好地保证医院资金的正常流动。但是,截至目前,由于受传统管理理念的影响,我国许多医院的成本管理工作始终不够精细,没有将医院的成本管理工作细分到每一个科室,这大大增加了医保支付方式改革的难度[3]。为了尽快改变这一现状,更好地控制医院的成本费用,各个医院应该尽快提高对以临床路径为基础的成本核算的重视程度,并且加大对这一工作的资金投入力度和人才投入力度。

(二)对财务管理信息化提出更高要求

随着医保支付方式改革工作的开展,医院的信息源呈现多样化特征,这也对所有医疗机构的财务管理系统提出了更高的要求。现阶段,我国许多医院已经引入了信息技术并且将其应用到了实际工作中,还对医院药品、医疗器械、耗材以及供应商的信息进行了信息化管理。但是,总体而言,其信息化管理水平还比较低,并且始终有部分医院并没有将医保支付单独列出来进行统一项目核算,这大大降低了整体的工作效率。

另外,由于医保支付方式改革的快速推进,许多医院的财务管理体系还不能完全适应新的医保支付方式的要求。为了解决这一难题,各个医院应该尽快利用第三方软件系统处理以及汇总所有结算数据。最后,各个医院还应该及时整合医保信息、病案疾病信息以及财务信息。

(三)对医院财务管理能力提出更高要求

如今,住院的患者只需要将自付费用结清就可以出院了,而其他的诊疗费用可以由医院先行垫付,医院在垫付之后再向医保部门上报,医保部门工作人员对医院上交的材料进行审核,通过审核之后就会将医院垫付的所有费用退至医院账户,医保费用的报销时间大大延长。另外,在医保总额预付情况下,仍然存在一小部分医保资金不能支出的现象,这部分资金只能等到年终考核结束之后才能将其拨付到对应的医疗机构,因此,医保支付方式改革会对医院的资金回流造成较大冲击。各个医疗机构要对医院近3年的收入情况进行核算,在此基础上再实行总额控制预算支付,对于超支的部分需要对医院的总收入进行冲减管理,而不能将其当作总收入管理。但是有些医院由于存在违规行为,会被医保机构扣掉一部分费用,而这部分费用也将被当作坏账损失来加以管理。由此可见,医保支付方式改革也对医院的财务水平提出了很高的要求。

(四)对专业财务管理人才的需求量增加

当今社会,医保资金由医保中心负责转入医疗机构,并对其实施监督,同时将其作为医疗机构年终考评的重要依据,所以医院对财务管理专业技术人员的需求逐渐增加。医保支付方式改革后,要想进一步完善医院的经济结构,离不开专业的财务管理人员。

因此,各个医院必须尽可能吸引更多的专业财务管理人员。在招聘新的财务管理人员的时候,各个医院可以适当提高薪资待遇,为财务管理人员提供良好的工作环境以及工作氛围,以便更好地吸引和留住人才。而对于在职财务管理人员而言,各个医院也可以不断加大对他们的培训力度,让他们从根本上认识到医保支付方式改革工作的重要性,并且帮助他们更好地理解和掌握预算管理和成本管理等财务知识。还应该保证所有财务管理人员充分掌握医院的运行成本以及患者所需支付的费用等信息,保证他们有足够的岗位胜任能力。

六、医保支付方式改革的对策建议

(一)加强医院成本管控,优化费用结构

现阶段,各个医院面临的最大管理压力是不断上升的医保控费。为了尽快解决这个问题,提高医院的经济效益和管理质量,各个医院应该积极主动地扩大临床路径的使用范围以及管理范围,并且根据最新的疾病指南不断改革和完善路径使用范围以及管理范围。

另外,对于我国的各个医疗机构而言,在实际诊疗过程中,首先应该了解和掌握病患的实际情况,再据此尽快推出科学合理的治疗方案。这样不仅可以保证医院的医疗质量,还可以避免医疗资源的浪费,进而为医院创造更多的经济效益。其次,各个医疗机构还应该科学计量所有的疾病成本,在此基础上明确所有的医疗设备、药品检验以及诊疗服务的具体成本定价,进而确保所有的疾病治疗越来越趋于标准化。最后,各个医疗机构还应该结合实际情况,不断强化对应的预算管理,并且尽快引入和应用科学合理的预算方法,如因素分析法、比较分析法以及比率分析法等。同时,相关工作人员还应该认真分析和了解预算的具体执行情况,明确预算指标偏离实际预算的主要原因,进而尽快采取相应的解决对策。

(二)建立统一的医保支付方式改革管理组织

医保支付方式改革工作的难度系数比较大,给医疗机构的工作人员带来了较大的挑战。医保支付方式改革涉及的部门比较多,如医务科、信息中心以及医保办等,因此,各个医疗机构必须成立一个专门的机构以协调各个部门之间的工作,进而更好地促进医保支付方式改革工作的顺利开展。例如,对于医院而言,应该结合实际情况尽快建立医保支付方式改革领导小组,为了确保小组可以高效地完成工作,应该由主管院领导担任小组的组长,下面可以设立专门的领导小组办公室,并且将信息中心、医保科以及医保办的相关工作人员纳入其中,让这些部门共同推进医保支付方式改革工作[4]。

另外,医保支付方式改革领导小组还应该积极与当地的医保部门沟通交流和核对信息,确保医院的信息与医保部门的信息保持一致。医保支付方式改革领导小组也应紧跟时代发展的步伐,不定期对医院的所有工作人员进行培训。具体而言,可以邀请专业人士对医院的工作人员进行培训,还可以通过线上线下相结合的方式培训。医保支付方式改革领导小组可以积极到其他医院参观和学习,引进先进的管理方式,进而不断提高医院的管理水平和经济效益。此外,医保支付方式改革领导小组也应该不定期开展交流会或者座谈会,进而不断提升工作人员的专业素养以及工作能力。

(三)优化财务管理观念,将医保支付方式管理纳入绩效考核

为了更好地开展医保支付方式改革工作,各个医院应该顺应潮流,紧跟时代发展的步伐,结合市场发展的实际需求尽快优化医院的财务管理理念,积极将医保支付方式管理纳入医院绩效考核。众所周知,现阶段,我国医保支付方式已经逐渐转变成总额预付+DRGs模式,这不仅可以快速提高医疗机构资金的应用效率,还能够提高医疗质量,而且可以进一步降低医疗服务成本。另外,对于总额预付+DRGs模式而言,其对于医院和医疗机构未来的发展具有很大的帮助。为了充分发挥这一模式的优势,各个医院、医疗机构的财务管理人员需要摒弃传统的工作模式,由粗放式工作模式转变为高质量、高效益的工作模式。各个医院以及医疗机构还应该不断加大对医保支付方式改革工作的推广和宣传力度,进而让财务管理人员充分认识到医保支付方式的重要性,并且让他们将这一理念充分融入实际工作中。最后,为了更好地改革和完善医保支付制度,充分发挥这一制度的优势,各个医院也可以将医保支付方式管理制度的落实情况纳入医院日常绩效考核中。

(四)加大对信息化建设的投入力度,提高医保管理水平

医院要加大医保信息化建设项目的投入力度,更新医院现行的医保管理制度,实现信息系统的高效整合。通过完善信息管理平台,可以进一步促进医保支付改革工作的开展,为患者提供极大的便利,还能够提升医疗机构财务管理的质量和财务信息处理的准确度。另外,医院的工作人员也应该及时了解和掌握与患者医疗费用、药物治疗、辅助治疗以及反复住院等相关的情况,并且在第一时间将这些信息反馈给相关部门,从而减少医疗机构由于支付能力不足产生的经济损失。

同时,当今时代信息技术迅猛发展,各个医疗机构应该紧跟时代发展的步伐,尽快引入并且应用先进的信息技术,同时邀请专业的信息技术人员对医疗机构工作人员进行培训,让他们快速了解和掌握相关的信息技术,利用先进的信息设备开展后续工作。在后续的发展和管理过程中,各个医疗机构也应该时刻关注信息技术的发展动态,然后根据市场需求不断引入新的信息技术,淘汰旧的工作形式,促进各个医疗机构的发展与进步。

(五)提升医院财务风险防范能力

要做好医保支付方式改革工作,提升医院财务风险防范能力是关键,这也是不可忽视的工作环节之一。对于各个医院而言,目前最重要的任务是结合实际情况尽快提升医院财务风险防范能力。

首先,医院的财务部门应该认真地分析和整理所有的财务数据,将医院的收入和支出费用控制在一定的范围之内,明确财务部门所有工作人员的具体工作职责,以便在后续管理工作中可以快速找到第一责任人。与此同时,各个医院还应该尽快建立价格管理组织,确保医院所有的药品价格都符合相应的规定,同时建立健全价格管理制度,利用这一管理制度更好地约束所有工作人员的行为,并自觉接受社会各界的监督。医院还应当建立合理的收费流程,让价格管理制度更加规范。严格管理,做好医院所有收费的管理和控制工作,确保所有收费项目公开透明,避免工作人员乱收费。其次,在开展财务管理工作的过程中,医院可以实行一日清单制,每天工作结束后及时清算所有的收入和支出,避免出现账目混乱的现象。最后,针对不同患者的不同情况,医院应该具体问题具体分析,然后给出最佳的治疗方案,这样不仅可以保证患者的生命安全,帮助患者解决问题,还可以提高医院的风险防范能力,促进医院的可持续发展。

七、结语

现阶段,为了进一步促进我国现代医疗的发展和进步,实行现代医疗体系的改革与创新迫在眉睫。而进行现代医疗体系改革的关键是改革医保支付方式。因此,目前各个医疗机构最重要的一个任务是将医保支付方式改革纳入机构管理工作中,并且结合实际情况不断完善相关的医保支付方式以及相关的监督机制。

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