复合式阴道紧缩术—阴道腔缩窄+阴道壁填充

张天媛，胡君玲,2，祝葆华,3*，蒋元宝，潘 峰，张 腾

（1.深圳添润医疗门诊部，广东深圳，518000；2.南昌市卫生学校，江西 南昌，330000;3.广东医科大学第二临床医学院，广东东莞，523808）

阴道紧缩术是解决阴道松弛的重要方法，临床多根据阴道松弛的具体情况和对手术效果及术后恢复时间的预期，选择阴道紧缩术术式[1-4]。其中，以两种及两种以上术式相结合为特征的复合式阴道紧缩术，因其具有阴道紧缩效果好、术后恢复快及并发症少等优点，得到了女性生殖器官整形医生的青睐[5]。继本手术项目组报道了以生物束带收紧联合会阴体成型的复合式阴道紧缩术之后，针对轻中度阴道松弛、不伴明显会阴体塌陷，尤其希望通过手术提高阴道控制力和包裹力的求美者，我们选用脱细胞异体真皮（Acellular Dermal Matrix，ADM ）生物束带缩窄阴道腔，并将结余束带制作成ADM 颗粒填充于阴道壁，以期探讨同时达到阴道腔缩窄和阴道壁饱满的复合式阴道紧缩的术式，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从作者手术项目组2021年1月～2021年12月期间实施的复合式阴道紧缩术案例中，随机选择50例作为观察对象（N=50）。本组手术案例临床诊断：I或II级阴道松弛，有自然产道生育史，平均年龄43岁，无会阴体塌陷、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁、手术禁忌证。

1.2 术前评估

根据阴道横径、肛提肌张力及阴道握力进行评估。Ⅰ级：阴道横径可容纳2-3指，肛提肌收缩力较强，阴道中下段弹性尚好。Ⅱ级：阴道横径可容纳3-4指，肛提肌收缩力弱，阴道中下段松弛。Ш级：阴道横径可容纳4指及以上，肛提肌收缩力弱，阴道握力极弱甚至消失。

1.3 术前准备

避开月经期、妊娠期，月经结束后3～7d最佳；术前3d 禁止性生活；术前1d，阴道冲洗后放置甲硝唑片；术前1晚及手术当日清晨肥皂水灌肠。

1.4 手术方法

选用ADM 生物束带（国械注准：20153130864，规格：1.0cm×20cm ）作为阴道腔缩窄和阴道壁饱满材料，术前用生理盐水100 ml庆大霉素8万单位地塞米松10 mg 浸泡，束带两端固定牵引线备用。采用阴部神经阻滞麻醉配合局部肿胀麻醉。取膀胱截石位，会阴、阴道1%碘伏消毒液消毒，铺巾。

1.4.1 ADM 生物束带缩窄阴道腔

首先，在处女膜缘外3点钟和9点钟位置做穿刺孔，借助埋没导引弯钩，按照“改良型阶梯式倒U形”设计，在阴道中、下段的侧后壁，将ADM生物束带植入阴道肌层。具体方法：采取针带线、线引ADM生物束带的方式，从3点钟穿刺，距阴道口3～4 cm，垂直阴道长轴，经过阴道侧壁、后壁肌层从对侧9点钟的方向出针，形成 第一个“倒U”；同法，经原穿刺孔，分别在距阴道口2～3cm、1～2m 平面形成第二个、第三个“倒U”，即完ADM 生物束带在阴道内的操作，适度收紧生物束带直至指诊阴道腔可容纳1.5指左右。然后，分别将脱ADM 生物束带的两端，通过大阴唇和会阴部深层穿刺导引，依次从9点-A-C-B，3点-B，两端均从B 点引出，再次ADM 生物束带，使阴道口缩小和会阴体得到加强。在B 点切口处，用2-0慢吸收线将ADM 生物束带两端进行双重固定，并将断端深埋于切口下（见图1a）。

1.4.2 ADM 颗粒填充阴道壁

将剩余ADM 生物束带挤出水分后，用手术剪将其剪碎形成脱细胞异体真皮颗粒，直径约3～5mm，用生理盐水进行混悬（1：1比例）均匀后分装在1ml注射器中备用（约4～6ml）。选择1.5*100钝针分别于A、B、C 三点穿刺孔进入，于双侧阴道壁及阴道上段后壁黏膜下进行扇形注射，注意操作轻柔，边退针边注射。指侧双侧阴道壁及后壁饱满效果满意后，缝合各穿刺口（见图1b）。

1.5 术后处理

术后阴道内填塞碘伏纱布卷24～48 h，会阴部冷敷压迫24h，术后3天开始1/5000高锰酸钾稀释液坐浴，口服或静滴抗生素3～5d 预防感染，术后1周内应用开塞露保持大便通畅，大便后用稀释络合碘水冲洗外阴，保持会阴部清洁，术后2个月避免剧烈活动，术后2个月内禁止性生活。

1.6 观察指标

1.6.1 手术时间

从麻醉开始计时，至穿刺孔缝合完毕，作为手术时间，并统计50例手术平均手术时间。

1.6.2 阴道腔缩窄及阴道壁饱满评价

由同一组术者，通过指检评估术前、术后即刻及术后3个月阴道腔缩窄情况，直视下观察术前、术后即刻及术后3个月阴道壁饱满情况。并用阴道压力计检测术前、术后3个月阴道握持力(动态压力)的变化。

1.6.3 满意度

图1.复合式阴道紧缩术手术设计

术后3个月，随访求美者对手术效果的满意度（阴道口闭合情况、阴道控制力及包裹感等）。

1.6.4 并发症

观察术后出血、直肠损伤、伤口愈合不良等并发症。

2 结果

2.1 整体结果

本组50例，均采用ADM 生物束带缩窄阴道腔、ADM 颗粒填充阴道壁，手术平均用时为（1.0±0.2）h 。术后即刻，阴道腔中、下段明显缩窄，阴道周径由术前3横指以上缩窄至2横指以下，阴道双侧壁及后壁上段饱满向腔内膨出，阴道腔缩窄及阴道壁饱满有效率达100%。术后3个月，求美者对手术后阴道口闭合、阴道控制力增加及包裹感满意度平均达94%。本组未出现排异反应，无直肠损伤、血肿、感染等明显并发症。

2.2 典型案例

女，43岁，孕2产2，均为自然阴道分娩。自觉阴道松弛，无明显漏尿。专科查体：阴道口自然张开外露，指侧阴道横径可容纳3指，阴道全段松弛，阴道上段及双侧阴道壁欠饱满，阴道肛提肌收缩力弱。临床诊断：阴道松弛（Ⅱ级）。采用ADM 生物束带缩窄阴道腔、ADM 颗粒填充阴道壁，术后阴道口及阴道下段明显缩窄，阴道中上段侧后壁变得饱满，术后3个月求美者对阴道口闭合、阴道控制力及包裹感阴道握持力增加等表示满意（见图2)。

图2.复合式阴道紧缩术前、术后对比

3 讨论

阴道松弛症是盆底功能障碍性疾病中的一种，是压力性尿失禁、尿道膨出和膀胱膨出的前期病变。阴道松弛症多因妊娠、阴道分娩、年龄增长及激素水平下降导致盆底韧带、筋膜及阴道肌肉受损，临床表现为阴道松弛、黏膜层变薄及萎缩，严重影响女性性生活满意度[6]。阴道紧缩术是治疗阴道松弛症的重要手段，涵盖无创、微创和开放式手术，主要包括物理紧致、填充饱满、线性紧缩（双向倒刺线、生物束带等）和保留黏膜的阴道紧缩术等[7-16]。不同的术式，有不同的适应证，手术效果和恢复时间也有差别。术者应根据阴道松弛程度、求美者对手术效果的预期以及对术后恢复时间的要求采取个性化的手术方式。

根据阴道横径、肛提肌张力及阴道握力，阴道松弛可分为Ⅰ、Ⅱ和Ш级，对于Ⅰ、Ⅱ级阴道松弛多采用物理紧致或填充饱满及线性紧缩等微创方法。其中，生物束带阴道紧缩术，因其手术效果好、术式微创、恢复期短等优点，成为当前阴道紧缩的主流术式之一。生物束带阴道紧缩的手术效果主要取决于手术设计，本组手术案例均采用了“改良倒U型”设计[12]，通过对阴道下段阴道侧后壁肌肉的拉拢、折叠，以及对球海绵体肌和会阴浅横肌的加强，不仅缩窄了阴道下1/3管腔，同时使阴道口得到有效闭拢，并在一定程度上抬高了会阴体。临床实践表明，除了阴道腔缩窄及盆底肌加强之外，阴道壁的饱满及其吸附力也是影响术后阴道功能修复和性感受增加的重要因素之一。本临床项目组针对轻、中度阴道松弛，阴道中上段宽松，阴道壁薄弱及黏膜皱襞少，不伴有会阴体塌陷，而又希望达到阴道饱满紧致效果，并希望术后恢复快的求美就医者，采用了ADM 生物束带阴道腔腔管缩窄和ADM 颗粒阴道壁填充相结合的术式，取得了阴道紧缩和阴道壁饱满的双重效果，对提高阴道控制力和包裹感具有积极的作用。

阴道壁填充饱满具有确切的理论基础和临床依据。发育生物学显示，随着女性年纪的增大，机体逐渐衰老，阴道壁胶原蛋白也会逐渐流失，从而导致阴道壁及黏膜层变薄和黏膜下组织的萎缩，胶原蛋白的缺乏难以维持和提供阴道的拉伸强度和阴道的支撑力[9]。由此可见，阴道壁填充是恢复阴道饱满度、提高包裹和吸附力的主要方法。阴道壁填充的安全性是阴道填充饱满的关键问题。由于阴道壁尤其两侧壁3、9点处具有大的血管，故而应避免此处填充。

目前，用于阴道壁填充的材料选择主要包括透明质酸钠、自体脂肪及ADM颗粒等[8，17-21]。对于透明质酸钠、胶原和自体脂肪的阴道填充，近年来陆续有文献报告由此出现了严重的血管栓塞甚至致死案例[19-21]。因此，专家建议对阴道内注射填充物操作时应当极为谨慎，要求操作者熟悉掌握阴道解剖层次，避开血管密集区域，遵循少量多次注射的原则，注射剂量不超过30ml/次，避免一次注射量过大，增加栓塞风险，操作轻柔减小术中注射压力及速度等[8，21]。本项目组，选择将阴道收紧术后剩余的生物束带进行多次反复剪切，制作成粒径约3～5mm的ADM颗粒用于阴道内的填充。相对于其他注射材料，ADM颗粒来自异体或猪源真皮组织，其中含有丰富的胶原蛋白成分，用ADM 颗粒填充阴道腔不仅可补充阴道黏膜层流失的胶原蛋白，同时ADM 还会刺激阴道壁自身胶原等组织的再生，并且因ADM 颗粒无细胞成分，不会因缺氧环境而被大量吸收。目前已经有研究证实了ADM 吸收率远远低于自体脂肪颗粒移植的吸收率[9-11]。另外，ADM 颗粒用于阴道壁的填充，不仅增加了阴道壁的厚度和黏膜棘突的形成，还可在一定程度上缩小阴道腔管径，有利于提高阴道的包裹感和吸附力，加大了对阴茎的紧握感，提升性快感和性行为的舒适度。在填充操作中，我们选择阴道双侧壁及后壁，特别要避开3点钟和9点钟的血管密集区域，扇形黏膜下注射。填充前先于阴道黏膜下层注射肿胀麻醉液，以达到收缩血管和预制注射隧道的目的。注射过程中采取退针、低压、微量、多点、多隧道注射策略。因剪切后的ADM 粒径大于毛细血管平均内径，故能有效降低注射过程中的栓塞风险，从而显著提高了ADM 阴道壁填充的安全性。

总之，本文报道的复合式阴道紧缩术是在原ADM生物束带阴道缩窄术式的基础上，增加了阴道内壁的填充饱满，不仅收紧了阴道腔，还提升了阴道壁的饱满度，有利于提升阴道控制力、包裹力和吸附力，具有一定的临床可行性。该术式是对现有阴道紧缩术式的改进，同时也为阴道壁填充提高阴道松弛整复综合效果、改善性生活满意度提供一种临床思路。关于对阴道壁填充的适应证、材料选择、剂量控制、填充部位以及安全管理等方面，尚需更多的临床验证。