锁骨下双孔入路腔镜甲状腺手术方式分析

金纯

温州医科大学附属第一医院 甲状腺外科，浙江 温州 325015

自1996年GAGNER[1]第一次报道了腔镜下甲状旁腺切除术后，新的腔镜甲状腺技术层出不穷[2-5]。但是这些种类繁多的术式，它们都有一个共同的困扰，就是不能兼顾美容和微创。对于肿瘤的外科治疗，根治性、微创性和美容都应是追求的目标。且微创应该是美容的前提和基础；但对于微创的重要性，并非业内人士有意忽略，而是因为腔镜甲状腺相对于腹腔镜、胸腔镜有一天然劣势；由于颈部缺乏一个自然腔隙，要建立一个可操作的空间，需要从远端分离皮下隧道或做切口，无论哪一种方式，所造成的损伤都比传统手术要大。所以如何在颈部原位建腔，是破解甲状腺腔镜技术微创瓶颈的关键，笔者在这一方面做了一些探索性的工作。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2022年5月26日至2022年10月28日在温州医科大学附属第一医院甲状腺外科接受双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术的32例患者临床资料。女31例，男1例，年龄33（20～55）岁。其中2例为甲状旁腺良性肿瘤伴甲旁亢，行旁腺腺瘤切除；6例为良性甲状腺结节，行腺叶切除或腺叶大部切除；24例为单侧甲状腺乳头状癌，其癌灶大小为0.9（0.5～2.0）cm，肿瘤无外侵，临床淋巴结均阴性，均行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+6区淋巴结清扫。记录手术时间、住院时间及术后并发症。所有手术均由同一团队完成，所有手术均获患者本人或家属知情同意。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 手术器械包括 ①特殊器械：康基2.0 mm钳刺钳；②普通腔甲手术器械：30°直径5 mm或10 mm 高清内镜及机组、直径5 mm和10 mm trocar、腔镜抓钳、腔镜分离钳、腔镜吸引器、23 cm超声刀。

1.3 手术步骤

1.3.1 “H”型建腔：通过乳晕入路，可见胸锁乳突肌的中下段表面与颈阔肌之间有一层非常疏松的组织，且无明显的血管；轻轻用分离钳一分，就会形成一个明显的空腔，利用这一潜在间隙作为观察和操作的初始空间，见图1。

图1 乳晕入路视角

患者取仰卧位，肩部垫高，体位选择同开放手术。选择双侧锁骨中点下缘切开皮肤10 mm作为trocar入口，切开皮下脂肪组织，用小拉勾将脂肪组织向切口上方推开，显露颈阔肌或对应的筋膜层，将其切开，见图2。

图2 术前体位和体表标记

右手持中弯血管钳先向深部轻轻撑一下，再往内侧撑开游离，左手再持一把中弯，将分离的皮瓣挑起，右手血管钳继续向前分离，直至胸锁乳突肌内侧缘。至此，两侧胸锁乳突肌下段表面形成两个腔隙，作为“H”型的两个直边（注意这一分离过程阻力很小，几乎完全没有出血，所以可以省略注射膨胀液步骤）。在右侧trocar内置入镜头，设置气腹参数为3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和3 L/min。使用5 mm trocar从患者左侧胸锁乳突肌内侧向右侧肌肉内侧缘穿刺，形成“H”型的横杠，见图3。在5 mm trocar内置入电凝钩，使用电凝钩边切割分离，边倒退，边打通两侧的腔。在患侧锁骨头上方1 cm左右置入2.0 mm康基钳刺钳，将左侧5 mm trocar置换为10 mm trocar，调整气腹参数为6 mmHg和 10 L/min。置入超声刀，一手持钳，一手持超声刀，进行皮瓣分离，可以迅速建立操作空间，上至环状软骨上一指，下至胸骨上窝，两侧至双侧胸锁乳突肌外侧缘。

图3 建腔示意图

1.3.2 游离甲状腺外侧：沿颈白线切开，拉开带状肌，显露甲状腺。游离甲状腺外侧缘，显露颈总动脉，置入神经监测仪探头用于持续神经监测[6-7]。游离甲状腺外侧过程中可在手术部位同侧trocar置入超声刀，亦可在对侧置入。笔者是右利手，对左侧甲状腺切除时用同侧操作，而右甲状腺切除时用对侧操作，显露颈总动脉。

1.3.3 处理上极：患侧trocar置入镜头，对侧置入超声刀；离断甲状腺峡部，游离腺体内侧，显露环甲间隙，保护喉上神经外支，凝闭甲状腺上极血管，切断甲状腺上极。

1.3.4 清扫6区：用钳刺钳将腺体往内上提拉，以神经探头辅助寻找并暴露喉返神经，清扫6区脂肪结缔组织。该入路可以采取双侧交换进镜，其中患侧进镜对于显露6区有良好的效果，锁骨下的皮肤有一定的活动性，就如我们在切皮时用拉勾上提皮肤一样，在清扫6区时，适当对trocar施加一点向上的力道，该trocar孔可以轻松移动到锁骨上窝的水平，在用斜30°向下的镜头，可以做到视野无盲区，操作无死角，保证清扫的彻底性。

1.3.5 解剖喉返神经：将喉返神经向上分离至入喉处，离断berry韧带[8]，移除甲状腺。游离喉返 时，先沿喉返神经外侧分离，再游离内侧，见图4；这一操作过程中需交换超声刀和镜头位置2～3次，游离神经中下段外侧时，使用超声刀同侧置入，其他过程使用超声刀对侧置入。交换镜头位置可以很好地显露喉返位置并帮助操作。

图4 单侧甲状腺腺叶+峡部切除+6区淋巴结清扫后

1.3.6 关闭创面：创面冲洗，放置引流管，引流管从一侧锁骨下创口引出，缝合trocar创口。

2 结果

2.1 一般资料 1例甲状旁腺腺瘤患者因皮瓣分离时出血中转，其余手术均在腔镜下顺利完成。1例患者出现术后创口感染，经B超定位下穿刺置管排脓后治愈。所有患者无术后声音嘶哑，无术后出血；术后住院时间为4（3～5）d。除外中转的患者，其余31例手术时间为103（45～195）min。前19例手术时间为115（95～195）min，后12例手术时间为84（45～130）min。随着技术逐渐摸索成熟，在操作过20多例手术后，手术时间已经大幅减少。术后随访患者锁骨下trocar切口愈合良好，美观隐蔽，见图5。

图5 术后1个月外观图

3 讨论

SHIMIZU等[4，9-10]在1998年首次报道经锁骨下入路腔镜甲状腺手术，国内章德广等[11]近年也有开展锁骨下入路腔镜甲状腺手术，但是这些锁骨下入路均需在锁骨下做数厘米切口，和本研究中的双孔入路从切口到进程有本质上的区别。

本研究所有32例手术中，除1例外均顺利实行了腔镜手术，唯一中转的1例是在建腔过程中颈前静脉出血所致，究其原因，其实是手术的经验欠缺。如果在皮瓣分离中早些置入微穿刺钳和超声刀，而不是在显露不佳时过多使用电凝钩分离，该病例中转其实完全可以避免。所以在之后的手术中也注意到了这一点，再没有发生类似的情况。

从肿瘤的手术治疗角度评估新术式的根治性，微创性和美观性。首先关于根治性，甲状腺癌清扫后的视野，从患侧置入镜头，可以无死角地观察清扫的效果，见图4。其次是微创性，这是该术式最大的亮点，“H”型建腔法能快速有效安全地在颈部原位建腔，避免了远方打隧道或做切口带来的额外创伤，这对于腔镜甲状腺的意义重大。第三，对于患者的美观要求，锁骨下的10 mm trocar孔完全可以被日常衣服所遮盖，美观隐蔽，见图5。

就目前的笔者经验而言，该技术在操作过程中有一些不同于以往腔镜甲状腺的注意点：①镜头视角，包括两方面，首先是“H”型建腔时，“H”型横杠刚打通时，镜头会和电凝钩方向接近成180°，会给术者带来一种镜像的视觉，尤其是分下皮瓣的时候，视觉上勾子是朝下的，镜头上却是向上的，需要术者一定时间来适应，待空间建立后就不再有这种困扰。②双孔锁骨下入路皮瓣分离区域较小，所以镜头的活动范围有限，为了更好地保证操作，建议几个常用的镜头角度：患侧置入镜头观察患侧腺体（简称患侧腺体）、患侧甲状腺上极、患侧6区、对侧置入镜头观察腺体（简称对侧腺体）、对侧6区。见图6。③所用的康基2.0 mm钳刺钳并非是为腔镜甲状腺设计的微穿刺钳，它没有绝缘涂层，所以在使用中尽量减少与电凝钩合用；若合用时，要避免电凝钩激发时触碰到钳子，以防皮肤烫伤。

图6 双孔锁骨下入路皮瓣分离区域常用的镜头角度

综上所述，“H”型建腔方式带来的双孔锁骨下入路手术是一种根治性和美容效果良好的术式，而且是一种微创的腔镜甲状腺术式。当然，对于一个探索性的研究，目前的病例数较少，关于该建腔方式和手术方式的安全性可靠性尚需更多的实践以进一步验证。