内镜黏膜下剥离术对胃黏膜上皮内瘤变的治疗和确诊价值

杨琴，冶丽娜

（新疆生产建设兵团第十三师红星医院消化内科,新疆 哈密 839000）

0 引言

对于胃黏膜上皮内瘤变，主要包含低级别上皮内瘤变与高级别上皮内瘤变两种类型，属于存在恶性潜能的非浸润性病变。针对胃黏膜上皮内瘤变实施早期阶段的诊断与治疗对于减低食管癌与胃癌的发生率及其死亡率具有重要的作用[1]。此次研究选取本院30 例胃黏膜上皮内瘤变患者，观察该种疾病治疗中内镜黏膜下剥离术的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究对象为本院2017 年1 月至2021 年12 月收治的30 例胃黏膜上皮内瘤变患者，均采用内镜黏膜下剥离术治疗。男女人数比为18：12，年龄40-82 岁，均龄（52.1±10.5）岁。其中，7 例胃体病灶、18 例胃窦病灶、1 例胃底贲门病灶和4 例胃角病灶。病理级别：25 例低级别胃黏膜上皮内瘤变和5 例高级别胃黏膜上皮内瘤变。患者临床表现出反酸和上腹部胀痛不适的情况。全部患者均予以配合，通过我院伦理委员会审核通过。

排除标准：（1）存在常规性内镜检查和治疗相关禁忌证；（2）存在麻醉与手术相关禁忌；（3）存在严重心肺疾病及无法耐受手术治疗；（4）存在严重血液病；（5）存在严重凝血功能障碍；（6）最近1 周服用过相关抗凝剂进行治疗；（7）非抬举征阳性；（8）对本次研究不予以配合[2,3]。

1.2 方法

（1）患者术前内镜诊断：应保证术前诊断的规范性，色素的染色应用靛胭脂和生理盐水，采用1：1的配比液执行操作。（2）术前的准备：手术操作前，应做好各相关辅助性检查，尤针对患者实施腹/胸部CT 检查、血气分析检查和凝血系列检查。术前，患者应禁食8-10h。正式开始前，患者应签署知情同意书，告知患者手术治疗的好处及手术可能出现的风险问题。麻醉医生对患者病情评估后，采用静脉麻醉执行手术操作，使用丙泊酚作为麻醉药品。预估手术时间比较长的应进行导尿的保留，同时进行1-2 支654-2 注射液的准备。（3）手术器械和黏膜下注射液：应用Olympus GIF-Q260 电子胃镜，NM-200L-0423 黏膜下注射针，Olympus KD-620LR Hook knife 及 其KD-611L IT knife，HX-610-135L内镜钛夹，ERBE 200S 高频电切装置和APC 2 氩离子凝固器，FD-610LR 电凝活检钳。应用EU-M 30 内镜超声系统，其中微超声探头应用UM-2R 与UM-3R，频率分别设置为12 兆赫与20 兆赫。黏膜下注射应用2ml 靛胭脂+100ml 生理盐水+1ml 肾上腺素相应的混合溶液。（4）手术操作方法：术中，首先用Hook 刀（只是暴露顶部位置）在患者病变边缘的外侧位置0.3-0.5cm 一周加以标记，之后用肾上腺素、生理盐水及其靛胭脂混合溶液在患者相应的病变标记点外侧位置实施多点黏膜下注射，并对相应的抬举征加以观察，看其可否为阳性。然后使用Hook 刀在患者病变远侧的位置，标记点外侧0.5cm左右的破口后，用IT 刀将黏膜切开，确保黏膜下层可以充分暴露，应用透明帽和病灶所具有的重力作用，边反复黏膜下进行边沿黏膜下层的注射，并实施逐步剥离处理。将患者病变位置切除后，针对创面可以观察到的小血管使用APC 和热活检钳予以电凝处理，在较薄弱的位置和肌层破损的位置使用钛夹进行夹闭处理。对完成切除过后的标本，进行完整包埋切片的检查，每间隔2mm 进行连续性的切片处理，用以明确病灶可否被完全性切除。（5）术后用药和随访。患者完成手术操作以后，常规性禁食24h，然后逐渐开放饮食，应给予患者相应的止血抗炎治疗，时间为3-6d，确保患者大便有较好的通畅性，同时对患者大便的性质和是否出现腹胀腹痛等予以高度关注。全部患者在完成手术后的3-12 个月中需要进行内镜的复查，观察可否出现残留或是复发的情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS21.0 软件处理实验数据，以%表示计数资料，用χ2检验，以（±s）表示计量资料，用t检验。

2 结果

2.1 患者治疗的基本情况

全部采用内镜黏膜下剥离术治疗的胃黏膜上皮内瘤变患者，病灶完整的切除率达到了100.0%（30/30）。病灶切除直径是1.0-5.1cm，平均直径（2.2±1.0）cm。由黏膜下开始执行注射操作起，到完整性剥离操作结束的时间在10-75min，平均时间（35.2±16.3）min。手术操作中穿孔率是0.0%（0/30），出血率是13.3%（4/30），针对患者实施止血等对症治疗方法，在获取一定的好转以后，迟发性出血率是0.0%（0/30）。针对全部患者都进行了3-12 个月的随访，都没有出现复发或病变残留。

2.2 手术治疗前后患者出现的病理差异

全部患者都实施内镜黏膜下剥离术治疗，手术操作前30 例患者有25 例为低级别胃黏膜上皮内瘤变，其余5 例患者为高级别胃黏膜上皮内瘤变。患者实施手术后，通过病理观察到25 例低级别胃黏膜上皮内瘤变患者其中出现1 例黏膜内癌的情况，3 例高级别和21 例低级别胃黏膜上皮内瘤变没有出现浸润癌的情况。术前5 例高级别的胃黏膜上皮内瘤变有1 例出现黏膜内癌的情况，其余4 例高级别的胃黏膜上皮内瘤变,没有出现浸润癌的情况。总癌变的发现率是6.7%（2/30），总病理升级率是16.7%（5/30）。见表1。

表1 胃黏膜上皮内瘤变患者手术前后病理病灶结果情况对比

3 讨论

胃黏膜上皮内瘤变属于上皮性病变，该病变的主要特点是形态学上发生的变化，该病变存在基因克隆性上所发生的改变，同时具有发展成为浸润性病变的趋势。结合病变程度的不同能够将其分成低级别胃黏膜上皮内瘤变与高级别胃黏膜上皮内瘤变，是人体胃部比较重要的一种癌前病变[4,5]。怎样能够在患者患病的早期阶段观察到上皮内瘤相应的恶变是对患者进行预后加以改善的重点所在。通过内镜检查配合以病理活检的方法是当前对胃黏膜上皮内瘤变进行诊断一种比较常用的方法，然而因为活检操作中，取材量相对较少，活检位置不够精准以及活检过于表浅等众多方面因素的影响作用，通常会造成常规性的活检无法精准地对患者病灶的实际发生情况加以反映。当前，无论是国内，抑或是国外，内镜黏膜下剥离术都已然获取了逐渐的推广应用[6-8]，因为该项手术操作并不会受限于患者机体中病灶大小的影响，可以通过一次性完整病灶的切除，提供更加完整的相关病历资料，这样可以针对病灶实施更加精准的组织学评估，在黏膜上皮内瘤变的诊疗中存在着自身比较特殊的优势特点。然而当前国内外的相关研究通常还集中于针对技术改良和治疗效果相应的临床研究领域中，针对诊断价值和对患者术前和术后诊断结果差异方面的相关研究报道比较少[9-11]。

相关研究人员采用回顾性调查的方式，针对434 例患者实施内镜黏膜下剥离术术前术后相应的病理检查结果加以分析，在这其中，术前经诊断为慢性胃炎的14 例患者中存在9 例，141 例低级别胃黏膜上皮内瘤变中存在51 例，60 例高级别胃黏膜上皮内瘤变患者中存在46 例在进行内镜黏膜下剥离术以后经病理诊断确定是原位癌或是腺癌，提升了临床工作开展中的检出率，然而因为内镜黏膜下剥离术存在操作比较复杂、操作困难度较高及其并发症较高等众多方面的特点，因此针对是否对全部的胃黏膜上皮内瘤变患者应用内镜黏膜下剥离术实施诊断性切除是一直都备受争议的话题。然而伴随内镜黏膜下剥离术的不断进步与发展，更多的研究结果表明低级别上皮内瘤变在病灶术后提示癌变的比例并不是很低，甚至直径是5mm 的增生性息肉也存在癌变的相应报道。相关研究人员针对293 例普通活检结果是低级别上皮内瘤变的患者进行统计分析，在这其中的273 例患者都采用了内镜黏膜下剥离术治疗方法，其中占据24.2%的患者出现组织学结果上的差异性。其余没有实施治疗的20 例患者，在进行22 个月的随访相应的病理结果是其中3 例出现腺癌，1 例出现高级别上皮内瘤变问题。本次研究中，针对30 例胃黏膜上皮内瘤变患者实施内镜黏膜下剥离术治疗，总体的癌变发现率是6.7%，总体的病例升级率是16.7%。因此可以认定内镜黏膜下剥离术诊断性切除在胃黏膜上皮内瘤变疾病的治疗中存在着比较重要的意义，其可以比较精准地展现患者病变所具有的性质，及早观察到患者出现的癌变情况，也更加利于患者疾病治疗后所能够获取的预后效果。

采用内镜黏膜下剥离术，可以一次性完成大块病变组织的剥离操作，该项手术操作方法有效融合了外科手术与内镜治疗两种方式的优势特点，不但可以实现对患者病变组织的完整性切除，可以提供更加完整的病变诊断相关资料，同时可以明显减低患者病变局部位置相应的残留率和复发率[12-14]。本次研究中，全部患者的病灶都实现了一次性的完整性剥离，手术操作中并没有患者出现术中穿孔的情况，手术操作中有4 例患者出现了出血的情况，采用止血治疗以后，患者获取了一定的好转，并未出现迟发性出血的情况，对患者进行3-12 个月的随访，也没有产生疾病复发或是病变残留方面的问题。这充分说明针对胃黏膜上皮内瘤变患者采用内镜黏膜下剥离术的治疗方法，是有效且安全的一种治疗方法，同时可以实现对患者病灶的完整性根治。

综上所述，临床中内镜黏膜下剥离术获取了普遍应用，该项手术操作技术在诊断和治疗胃黏膜上皮内瘤变中存在比较重要的作用与价值，其不仅可以比较精准地实现对患者病灶性质、早期阶段观察到病灶发生恶变的精准呈现，同时具有一定安全性且能够完整地针对该种疾病实施根治。