脉康膏外敷预防过敏性紫癜输液性静脉炎的临床研究

李秋，代树虹，许彦欣，董丽萍

（云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

0 引言

过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP），是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎综合征，是儿童时期最常见的血管炎之一，典型症状是患儿四肢出现高出于皮肤、压之不褪色的紫红色斑丘疹，常伴有关节肿痛、腹痛、便血、呕血等症状，多发生于学龄期儿童，冬春季高发。输液性静脉炎是由血管内导管的机械刺激和输液引起的一种生化反应，是静脉输液的一种并发症，表现为局部红肿、疼痛、灼热等症状，且沿着静脉走向出现条状红线。静脉输液是治疗HSP 的重要手段，但HSP 由于各种致病因素引起机体自身免疫性反应，形成免疫复合物沉积于小血管，引起变态反应，导致血管通透性和脆性增高，从而导致静脉炎的风险增加。有研究报道[1]HSP 患儿急性期采用外周浅静脉留置针输液易并发穿刺部位严重静脉炎，发生率为22%。输液性静脉炎的发生不仅会增加患儿的痛苦，延长住院时间，增加经济负担，严重者可出现静脉硬化，组织坏死，甚至伤残，易引起医疗纠纷，因此早期预防尤为关键。为探寻一种有效、安全、简便的中药外敷方法以预防HSP 输液性静脉炎的发生，本研究根据静脉炎的中医机理，结合研究病例及用药特点，自拟中药方制成脉康膏外敷，取得显著效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月我科收治的符合纳入标准的72 例HSP 患儿为研究对象。

纳入标准：符合汪受传、俞景茂主编《中医儿科临床研究》[2]中“过敏性紫癜”的诊断标准，且自愿加入本次研究；所有病例均采用24G 留置针进行外周浅静脉置管，采用一次性无菌透明敷贴无张力固定；所有病例穿刺时均严格遵守无菌技术原则，穿刺部位均为手背静脉，且血管弹性好，粗、直，且均为一次性穿刺成功，避免反复穿刺引起的机械刺激损伤；所有病例均输注高渗性药物或强刺激性药物，如氨基酸、脂肪乳、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钠、5%碳酸氢钠等。

排除标准：具有静脉损伤史者；穿刺部位皮肤紫癜，紫癜融合成片有破溃者；伴有穿刺侧肢体肿胀、疼痛者。

将符合纳入标准的72 例HSP 患儿按住院号单双数随机分成观察组和对照组，观察组为脉康膏组，对照组为空白对照组，每组36 例患儿。观察组：男17 例，女19 例；年龄3-16(9±0.45)岁；对照组：男18 例，女18 例；年龄3-15(8±0.78)岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

（1）药物的制备：大黄、黄柏、姜黄、桂枝、伸筋草按3:3:3:1:3 的比例配伍，先把大黄、黄柏、姜黄放入液态凡士林中熬制20min，再放入伸筋草、桂枝熬制5min，起锅过滤药液，最后加入质量浓度为3%的冰片，制成脉康膏。（2）干预措施：脉康膏组于输液开始前30min，在距离穿刺点上方5cm 的位置将脉康膏用无菌棉签均匀地涂抹在沿向心端静脉走向的皮肤上，直至肘窝处，厚度为1-2mm，用无菌纱布覆盖以免弄脏衣服和床单元，至输液结束后用温水擦洗干净，观察脉康膏外敷部位皮肤有无异常，患儿有无不适。对照组输液前后均无干预措施。两组患儿均进行常规治疗，且均经同一留置针连续输注高渗性或强刺激性药物，发生静脉炎则研究终止，周期为3d。

1.3 观察指标

开始输液后每小时巡视观察穿刺点及其周围皮肤，询问患儿的主观感受，如有异常，根据美国静脉输液护理学会（american society for intravenous transfusion nursing，INS）静脉治疗护理实践标准2011 版提出的静脉炎临床分级方法[3]判断有无静脉炎发生及其程度，0 级：无症状；Ⅰ级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5cm，有脓液流出。采用数字疼痛评分法(numerical rating scale，NRS)评估疼痛程度：0-10 分代表不同程度疼痛，分值越高代表疼痛越严重。当患儿出现静脉炎症状时，立即拔针并停止在该侧肢体输液，抬高患肢，由两名经验丰富的护士通过视、触、量、问的方法共同评估静脉炎的等级；评估疼痛程度；记录留置针留置时间。

1.4 发生静脉炎后的治疗方法

研究病例中发生输液性静脉炎的患儿均用生理盐水20mL 兑入75%酒精20mL 中，再加上地塞米松磷酸钠注射液10mg 配制成外敷液，用无菌纱布湿敷患处，早、中、晚各一次，每次30min，直至治愈。

1.5 统计分析与处理原则

采用统计软件SPSS26.0 建立数据库并进行数据统计分析，计量资料用（±s）表示，进行单因素方差分析；计数资料采用(n，%)表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿发生输液性静脉炎比较

见表1。

表1 两组患儿输液性静脉炎发生率比较(n，%)

2.2 两组患儿发生输液性静脉炎时疼痛程度NRS评分比较

见表2。

表2 两组患儿发生输液性静脉炎时疼痛程度NRS 评分比较（±s，分）

表2 两组患儿发生输液性静脉炎时疼痛程度NRS 评分比较（±s，分）

组别 例数 NRS 评分值观察组 6 2.000±0.894对照组 20 4.800±1.472 F 4.663 P 0.04

2.3 两组患儿外周浅静脉留置针留置时间长短比较

见表3。

表3 两组患儿外周浅静脉留置针留置时间长短比较（±s，h）

表3 两组患儿外周浅静脉留置针留置时间长短比较（±s，h）

组别 例数 留置针留置时间观察组 36 68.861±7.128对照组 36 54.250±18.330 F 19.868 P 0.000

3 讨论

HSP 是由感染、饮食、药物、遗传、环境等因素引起机体免疫功能紊乱，如辅助性T 细胞、调节性B细胞功能异常、免疫球蛋白A1 的异常沉积、血管内皮细胞损伤、炎性因子异常表达，从而产生大量炎性因子和免疫复合物，使全身中小血管发生炎性反应[4]。故其发病机制是HSP 患儿易发生输液性静脉炎的基础及重要原因。其次，静脉穿刺造成血管周围组织和血管管壁内膜损伤，炎性因子包裹，血栓形成，增加静脉炎的发生机会。HSP 患儿往往需要输注抗组胺药物,如10%葡萄糖酸钙，腹痛、呕吐、饮食限制的患儿还需输注10%氯化钾、10%氯化钠、5%碳酸氢钠，甚至氨基酸、脂肪乳等高渗性、强刺激性药物。此类药物的高渗透压和强刺激性是引起HSP 输液性静脉炎的另一主要原因。在输注高渗性药物时，血管内皮细胞内的水分会被吸收，内皮细胞脱水，使血管壁受损，渗透压的高低与血管受损程度成正比，并且血流速度越慢，血管受刺激时间越长，血管内皮细胞因缺水防御能力越低，从而形成不同程度静脉炎[5]。INS 建议：pH＜4.5 或 pH＞9、持续性的输注发泡性药物、药物渗透压高于450mOsm/kg等药物需要中心静脉输注。有调查显示，67.5%患者受条件限制、患者年龄和文化程度及护士对高渗性药物的认知及输液途径的选择等因素影响，在输注此类药物时仍选择外周浅静脉输注。目前，有研究[6]采用不在外周浅静脉留置针通路使用过酸过碱（pH＜5 或 pH＞9）及渗透压＞600mOsm/kg 的药液的护理干预的方法能有效预防HSP 输液性静脉炎的发生，但由于上述原因，此干预方法存在一定的缺陷。中药外敷法是中医外治中最常见、最简便快捷的一种方法，也是中医经皮给药最经典的形式，药物直接透皮吸收，最大程度利用药物，中药外敷在防治静脉炎领域有着广阔的前景[7]。

静脉炎在中医学中属“脉痹”，唐代孙思邈的《备急千金要方》 中关于静脉炎病机的描述为：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”故本病病理病机为气滞血瘀、血脉瘀阻，湿热之邪停滞于经络，导致局部脉络血行不畅，凝聚肌肤，津液输布受阻，局部常常发生发热，出现红肿、疼痛等症状。故治则应为清热解毒，活血通脉。目前，临床上多以活血化瘀、清热解毒、止痛消肿药物治疗静脉炎为主，疗效确切，效果明显。根据静脉炎中医病机，HSP特点及高渗性、强刺激性药物特点，本科研小组通过查阅大量文献，结合我科中药熏洗治疗HSP 瘀点、瘀斑取得的良好成效，自拟中药方制成脉康膏外敷以预防HSP 输液性静脉炎。研究结果为脉康膏组输液性静脉炎发生率为16%，对照组为55.55%，脉康膏组输液性静脉炎发生率、NRS 疼痛评分值均低于对照组，留置针留置时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，脉康膏能有效预防HSP 输液性静脉炎的发生，能减轻发生静脉炎时的疼痛感，且使用同一留置针连续输注高渗性、强刺激性药物使用时间更长。自拟方由大黄、黄柏、姜黄、桂枝、伸筋草、冰片配伍组成。大黄泻热毒，破积滞，行瘀血；黄柏清热燥湿，泻火解毒；姜黄行气活血，消癥散结，通络止痛；桂枝温经止痛；伸筋草舒经活络，消肿止痛；冰片散热、通窍、解毒、止痛，常作为“药引”以增加其他药物的治疗效果。故诸药合用共奏清热解毒，活血通脉，消肿止痛之效，其活血通脉的作用使血液流动加速，减少了药物在局部血管的停留堆积，减少了对血管壁的刺激，加上清热解毒、消肿止痛之功效，从而达到消除局部炎症的作用。现代研究表明[8,9]，大黄、黄柏、姜黄均有显著的抗炎作用，能减少有害细胞因子释放，减轻炎性细胞和细胞因子渗出，能有效清除血液和组织中的氧自由基，保护血管内皮细胞免受破坏；桂枝、伸筋草有明显的镇痛效果；冰片通过改变皮肤超微结构可促进其他药物的透皮吸收。根据静脉炎中医病机，HSP 特点及高渗性、强刺激性药物特点，本研究中自拟方从组方功效和药理作用方面都具有消炎止痛的作用，既能清热解毒，又兼顾温通经脉，还有佐药以促进药物透皮吸收，对预防HSP 输液性静脉炎具有针对性。本研究结果中，脉康膏组Ⅲ级以上输液性静脉炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明脉康膏外敷后发生输液性静脉炎程度较轻，能有效避免发生较严重的输液性静脉炎。

综上所诉，脉康膏外敷能有效预防HSP 输液性静脉炎的发生，能减轻患儿的疼痛程度，且能延长留置针留置时间，减轻患儿痛苦，提高输液护理品质，保证输液安全，避免医疗纠纷，且此法操作简便，组方安全，无明显毒副作用，中药价格低廉，易于取材，适宜在临床推广应用。但本研究通过肉眼观察来评价是否发生静脉炎及评估其程度，主观因素影响较大，还需进一步探寻更加客观性的评价指标以验证脉康膏外敷预防HSP 输液性静脉炎的效果；且应作进一步基础研究，以确定作用机理，从而更好地指导临床应用。