经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效评价

贺奇志，周黎明，沈兴利，赵林，汤壮，朱文博，李星宇，吴倩

（中国人民解放军63680部队医院疼痛科，江苏 无锡 214431）

0 引言

LDH是一种临床常见病、多发病，随着人口老龄化趋势的发展及社会节奏的加快，其发病率正与日俱增。由于纤维环破裂、髓核组织突出压迫神经根，并产生局部无菌性炎症，L D H常表现为腰痛和下肢放射性酸痛、麻木感[1,2]。不少患者经药物、理疗、牵引等保守治疗后常可改善症状，但仍有部分患者需要通过手术治疗进一步改善症状[3]。PETD作为一种微创治疗手段，凭借其组织损伤小、脊柱稳定性破坏小、手术时间短、恢复快等特点在临床不断推广开来[4,5]。本文就PETD治疗LDH的临床疗效进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年01月我院收治的90例LDH患者，根据治疗方式分为对照组和研究组。其中对照组43例，男23例，女20例，年龄28～69岁，平均（46.95±6.03）岁，病程1个月～5年，平均（1.31±0.63）年，L4～525例，L5～S118例；研究组47例，男26例，女21例，年龄32～65岁，平均（45.03±8.28）岁，病程2个月～5年，平均（1.15±0.53）年，L4～527例，L5～S120例。比较两组患者以上一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：患者均伴有不同程度的腰或下肢痛症状；MRI或CT等影像学检查支持LDH诊断。排除标准：伴有脊柱肿瘤或结核、术区皮肤感染、凝血功能障碍、严重内科疾病等。

1.2 方法

1.2.1 对照组

卧床休息，加强腰背肌功能锻炼，口服消炎止痛、营养神经药物，并行骶管硬膜外神经阻滞术：患者俯卧于治疗床，定位骶裂孔为穿刺点。常规术区消毒、铺巾，于骶裂孔中部局部麻醉，置入穿刺针与皮肤呈70°～80°倾斜，针头朝向患者头侧，穿刺至骶尾韧带出现弹性时将针体向尾侧倾斜至与皮肤呈20°～45°，穿过骶尾韧带出现落空感，并进一步推进1～1.5cm后停针。注入1～2mL空气无皮下气肿及捻发音，回吸无血液、脑脊液，注入复合液20mL（复方倍他米松注射液1mL、维生素B62mL、维生素B124mL、利多卡因注射液3mL、0.9%氯化钠溶液10mL），拔除穿刺针，按压及无菌辅料贴敷穿刺点。

1.2.2 研究组

采用德国 Joimax 椎间孔镜系统，患者侧卧位于手术台，C形臂X线定位手术节段，沿相应节段间隙后正中线旁开10～14cm，标记穿刺点。常规术区皮肤消毒、铺巾、贴膜、局麻，C形臂X线引导下穿刺针沿穿刺路径局部浸润麻醉至下位椎体上关节突。在穿刺点皮肤做一长约0.8cm切口，逐级套管扩张。用骨钻磨除部分上关节突，置入工作通道及椎间孔镜，持续生理盐水冲洗。镜下术野射频刀头止血，髓核钳钳取突出髓核。镜下观察神经根松弛恢复自主搏动、血运良好，无活动性出血，查体直腿抬高试验阴性，退出椎间孔镜及工作通道，缝合皮肤切口。术中预防性使用抗生素1次，术后2小时绝对卧床休息，术后1.5～2个月佩戴腰围，避免弯腰负重及重体力劳动。

1.3 观察指标

采用VAS评分对患者治疗前和治疗后3个月腰或下肢痛情况进行评分。末次随访时采用改良MacNab疗效评定标准进行疗效评价：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作、生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，差异性比较行t检验。计数资料以率（%）表示，差异性比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组手术完成情况及并发症发生情况

47例患者均顺利完成手术，未发生硬膜囊撕裂、内脏损伤、椎间隙感染等严重并发症。术中出血量＜50mL；手术时间60～105分钟，平均（81.25±10.96）分钟；术后住院时间2-5天，平均（3.14±0.35）天。2例患者于术后3个月内复发，3例患者出现下肢感觉障碍，予营养神经、神经根脱水等对症治疗后两个月内消失。

2.2 对照组与研究组患者治疗前后的VAS评分比较

两组患者治疗前的VAS评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后的VAS评分与治疗前相比两组均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而实验组治疗后VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 对照组与研究组患者治疗前后的VAS评分（±s，分）

表1 对照组与研究组患者治疗前后的VAS评分（±s，分）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 43 7.02±0.67 2.70±0.64＊研究组 47 6.96±0.98 1.51±0.66＊t值 0.369 8.697 P值 0.713 0.000

2.3 对照组与研究组患者治疗效果比较

研究组的优良率为91.49%，明显高于对照组优良率67.44%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 对照组与研究组患者末次随访时改良MacNab疗效评定结果比较[n(%)]

2.4 研究组L4～5与L5～S1患者治疗效果比较

L4～5患者的治疗优良率高于L5～S1患者（9 6.3%：8 5%），但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 研究组L4～5与L5～S1患者治疗效果比较(n,%)

3 讨论

LDH在临床具有较高的发病率，随着诊疗理念和医疗技术的进步，其治疗方法层出不穷，多种多样。根据LDH诊疗指南，对经系统保守治疗6～12周无效的LDH患者建议手术治疗[6]。传统开放手术治疗LDH疗效确切，但由于术中需要大量剥离椎旁肌肉和韧带组织、钳除部分椎板和小关节等骨组织，常伴有创伤大、出血量多、脊柱稳定性破坏大、恢复慢等特点[4,7]。在外科手术微创化趋势的背景下，PETD在临床正不断推广和普及，其通过脊柱原有结构椎间孔进入病变区域，组织损伤小，较好的保留了脊柱稳定性。同时术中持续生理盐水冲洗，保持清晰视野的同时可带走术区炎症因子，术后即可明显缓解疼痛，术后仅留有皮肤一长约0.8cm切口，具有创伤小、恢复快、效果显著的特点。同时联合双极射频的应用，可修复破损纤维环，预防复发[8,9]。

在我们的研究中，与对照组相比，采用PETD治疗的研究组患者具有更低的治疗后VAS评分和更高的治疗优良率，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，PETD治疗LDH较保守治疗具有更好的治疗效果。根据PETD的特点及手术经验，我们建议PETD作为一种精细的治疗方式，术前应仔细阅读影像学资料，明确突出位置和大小，制定精准的穿刺路径；术中应仔细分离、摘除突出髓核，重视与患者的沟通，及时掌握患者的反馈信息，避免神经根损伤的发生；术后早期严格佩戴腰围，避免弯腰负重及重体力劳动。

此外，本次研究中共有两例（4.3%）研究组患者出现复发，复发是PETD的一种常见并发症，其发生率为0～12.5%[10,11]，常因突出椎间盘切除不彻底、术后过早弯腰负重活动及腹内压增高等引起[12]。Yin等[13]通过Meta分析研究发现早期复发（＜6个月）的发生率约为晚期复发（＞6个月）的两倍，此外Park等[12]对1900名接受PETD治疗的LDH患者进行回顾性研究，发现209例复发患者中有27例于术后24小时内发生（12.9%），另有76例于术后2-30天内发生（36.4%）。有研究发现，复发除与高龄、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病等一般情况相关外[5,10]，还与腰椎椎间盘突出类型相关。其中中央型突出较旁中央型和外侧型突出更易复发，可能是由于对于中央型突出患者，经皮椎间孔镜手术通道更难放置于突出物附近，由此常导致突出物的不彻底切除[13]。本次研究组中复发的两例患者均发生在术后3个月内，其中1例发生于术后3周时，均考虑主要为术后过早负重活动所致。

由于行PETD术后会导致硬膜外纤维化和瘢痕形成，术后复发无疑增加了再次手术的难度，因此应尽量避免术后复发的发生。我们建议：（1）术前尽量选择一般情况良好、低复发相关因素的患者；（2）术中彻底清除突出或游离椎间盘髓核组织；（3）术中对于松散尚未脱落的髓核组织应通过射频予以凝固，防止术后早期脱落；（4）重视术后早期卧床休息，避免弯腰负重等重体力劳动，同时避免咳嗽、便秘等可引起腹内压升高的相关疾病；（5）围术期及术后注重生活习惯的改善，如戒烟、减肥、积极控制血压、血糖等。

术后下肢感觉障碍是PETD最常见的术后并发症，研究组中的发生率为6.4%，符合其一般发生率2.8%-17%[14]。术后下肢感觉障碍主要与穿刺针、扩张器及工作套管放置过程中损伤神经根或背根神经节所致，术后通过营养神经、脱水消肿常可短期内消退[15]。为预防术后下肢感觉障碍的发生，应重视术前的精准定位和穿刺，同时术中应精细操作，避免过度钳夹、牵拉神经根。

在解剖上，由于髂嵴的遮挡，使用经皮椎间孔镜行L5～S1节段手术与L4～5节段手术相比，需要更小的倾斜角，加之肥大横突及较小椎间孔的存在，L5～S1节段手术难度更大，同时还会伴有更多的术中透视次数、更长的手术时间及相对较差的治疗效果[16,17]。我们的1例复发患者为L5～S1节段突出伴高髂嵴者，分析其复发原因可能是由于操作空间狭小导致突出髓核摘除不彻底或纤维环修复不完全。在我们的研究中，对20名L5～S1节段LDH患者施行了PETD手术，优良率为85.00%，低于L4～5节段（96.3%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。针对伴高髂嵴的L5～S1LDH患者，我们建议术中应适当增加穿刺针倾斜角度，并充分利用骨钻磨除上关节突扩大椎间孔。患者应尽量采取侧卧位，并于腰部下方垫一软垫，使穿刺侧髂骨相对于L5～S1水平向下移动，以利于扩大术野。此外，对于部分髂嵴过高或术前评估穿刺路径困难者，可考虑改行经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。由于在腰椎各椎间隙中L5～S1椎间隙最宽，因此经椎板间入路的PEID十分适用于L5～S1LDH患者，且尤适用于中央型突出和髓核高度游离脱垂者[18,19]。同时与PETD相比，PEID具有更少的透视次数和更短的术中透视时间[16,20]。但PEID治疗时需牵开硬膜囊和神经根，尤其对于中央型LDH患者，增加治疗难度的同时也增加了硬膜囊撕裂和神经根损伤的风险。

综上所述，PETD治疗LDH效果好，疗效确切，可明显改善患者腰或下肢痛症状和腰椎功能，值得在临床推广和应用。丰富的手术经验、熟练的手术技巧、精细的术中操作及充分的沟通可有效减少并发症的发生，这也就需要临床医生不断学习、总结经验。