经尿道等离子电切术与钬激光碎石术联合治疗BPH伴膀胱结石的疗效及对其生活质量的影响

魏智争

（无锡市惠山区第三人民医院 泌尿外科，江苏 无锡 214000）

0 引言

前列腺增生(BPH)是中老年男性常见的泌尿系统疾病，目前，病因尚未完全明确，可能是年龄、环境、生活、性激素、炎症等因素共同作用的结果，其发病率随着男性年龄的增加而增加[1]。前列腺增生患者中约有15%伴有膀胱结石，前列腺增生主要采用手术治疗，但伴有膀胱结石，不仅增加手术难度，还增加手术风险，因此，应根据患者的具体病情和意愿，合理选择手术方式[2-3]。经尿道前列腺电切术是微创手术，包括等离子电切术、汽化电切术等，可迅速缓患者解排尿困难症状，提高术后尿流率，是目前临床前列腺增生治疗的金标准[4]。膀胱结石多继发于下尿路梗阻，经尿道前列腺电切术前需先碎石，包括气压弹道、钬激光、超声波等碎石方式，这些方式各具优势和不足[5]。为此，本研究就BPH伴膀胱结石分别采用经尿道等离子电切术+钬激光碎石术、经尿道前列腺汽化电切术+气压弹道碎石术进行对比观察，旨在为临床提供更多的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市惠山区中医院及无锡市惠山区第三人民医院泌尿外科2019年1月至2022年4月收治的68例BPH伴膀胱结石患者随机分组研究。对照组34例，年龄50～75岁，平均为（62.53±6.82）岁，病程5个月～6年，平均为（2.45±0.61）年，前列腺体积：65～86mL，平均为（7 5.5 3±5.8 9）m L；结石直径：1.5～4.8cm，平均为（3.15±1.41）cm，其中，单发结石20例、多发结石14例。观察组40例，年龄51～76岁，平均为（62.77±6.95）岁，病程6个月～6.3年，平均为（2.64±0.73）年，前列腺体积：66～87mL，平均为（76.05±5.41）mL；其中，单发结石18例、多发结石16例，结石直径：1.5～4.7cm，平均为（3.12±1.38）cm。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。两组患者年龄、前列腺体积、结石直径等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]，并经B超、CT等等检查确诊为良性前列腺增生伴膀胱结石；②药物治疗效果不明显；③凝血功能正常，符合手术指征；④意识清晰，且可正常沟通；⑤首次手术治疗；⑥临床资料完整。

排除标准：①手术禁忌征；②合并严重肝肾功能不全及精神疾病者；③严重尿道狭窄及下腹部手术史；④合并凝血功能障碍及全身性感染性疾病者；⑤合并其他心血管疾病者；⑥前列腺恶性肿瘤者；⑦临床资料不全且中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 观察组方法

观察组采用经尿道等离子电切术+钬激光碎石术治疗，患者取截石位，实施腰硬联合麻醉，电切镜经尿道置入膀胱再撤出，把电切镜外鞘保留在膀胱内，并以此作为操作通道。把钬激光光纤从电切镜操作孔置入膀胱，明确结石位置。碎石能量设置为1.0J，再把光纤对准结石，开启脉冲模式碎石，把结石粉碎成细小粉末，并持续冲洗，完全排出碎石后再行等离子电切术。经尿道等离子电切术具体为采用德国STORE前列腺电切镜，参数调整为：电凝功率80 W、电切功率：120 W，把电切镜置入患者尿道中，对其尿道、前列腺、膀胱等进行详细观察，明确前列腺瘤体位置、大小等。从膀胱颈口的正下方到前列腺尖部，首先切除前列腺中叶，由浅入深，由远到近，形成一条宽敞的前列腺通道，之后把左右两侧叶进行切除，并对前列腺尖部进行处理，最后对切割创面进行修整、止血，把组织送去实验室做病理检查。留置导尿管，持续冲洗膀胱，手术完成。

1.3.2 对照组方法

对照组采用经尿道前列腺汽化电切术+气压弹道碎石术治疗，取截石位，实施腰麻及硬膜外联合麻醉方式，采用5%甘露醇溶液持续进行膀胱灌注。把汽化电切镜经尿道置入膀胱内，探查膀胱、两侧输尿管口、结石情况等，再沿着操作通道置入输尿管镜，明确膀胱内结石的数量、大小、位置等，适当向前推进电切镜鞘，使其紧贴并固定结石。再把气压弹道碎石金属探杆置入操作通道中，探杆末端与手柄连接空气压缩机，连续脉冲击发结石，顺序为先大到小，把结石击碎，结石碎直径小于0.3 cm后，把碎石器械退出操作通道。最后用Ellick冲洗器仔细彻底地冲洗出结石碎末，检查无碎石、膀胱黏膜无损伤后，再行前列腺汽化电切术。探查膀胱、精阜等位置，明确切割范围，参数设置为：电凝功率60W、切割功率120W，把前列腺增生叶依次切除。操作过程中应减少对包膜、外括约肌的损伤，切割操作同时进行电凝止血。最后，修整创面、止血，确认创面完全止血后，退出电切镜，再次冲洗破碎残余组织。检查创面，留置F20三腔导尿管，把50mL生理盐水注入气囊内并进行牵引压迫，固定前列腺创面。术后持续冲洗膀胱24～48h，术后6h解除牵引，术后3～6d根据患者恢复情况，拔除导尿管。术后3d腹部B超检查，观察结石清除情况。两组术后随访6个月。

1.4 观察指标

（1）手术指标：比较两组的手术指标情况，包括手术时间、碎石时间、膀胱冲洗时间等。

（2）并发症发生率：记录两组患者术后并发症发生情况。

（3）恢复效果：术前、随访时进行尿动力学检查，包括前列腺体积、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，PVR）、前列腺特异性抗原。

（4）生活质量：分别在术前、随访时采用生活质量评分（QOL）[7]、国际前列腺症状评分表（IPSS）[8]评估患者的术后生活质量。IPSS总分0～35分，轻度0～7分，中度8～19分，重度20～35分。QOL总分0～6分，分值越低，则生活质量越高。

1.5 统计学方法

本研究数据通过SPSS 22.0专业统计学软件进行处理，手术指标、最大尿流率等计量资料以（±s）表示、t检验；术后并发症发生率等计数资料用“%”表示、χ2检验，以P＜0.05为差异，则有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组碎石时间和结石残留率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的手术时间、膀胱冲洗时间、拔除尿管时间及住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各项手术指标比较（±s）

表1 两组患者各项手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 碎石时间（min） 膀胱冲洗时间（h） 拔除尿管时间（d） 住院时间（d） 结石残留率（%）观察组 34 119.92±20.74 25.38±4.53 28.96±3.74 4.25±1.39 8.21±1.27 1（2.94）对照组 34 121.13±20.49 36.56±5.41 29.11±3.85 4.83±1.54 8.55±1.33 6（17.65）t/χ2 0.242 9.238 0.163 1.630 1.078 3.981 P 0.809 ＜0.001 0.871 0.107 0.825 0.046

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组手术恢复效果比较

术前观察组的前列腺体积、Q m a x、PVR、前列腺特异性抗原与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时，两组的Qmax明显升高，前列腺体积、PVR、前列腺特异性抗原明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组前列腺体积、前列腺特异性抗原大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组Qmax、PVR比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后恢复情况比较（±s）

表3 两组术后恢复情况比较（±s）

组别 例数 时间 前列腺体积（mL） Qmax（mL/s） PV（mL） 前列腺特异性抗原（mg/L）观察组 34 手术前 76.05±5.41 7.03±2.58 133.49±51.36 2.53±0.86随访时 31.67±3.48 24.18±5.86 21.65±5.74 1.02±0.23 t 43.634 16.940 13.686 10.017 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组 34 手术前 75.53±5.89 7.11±2.44 132.95±50.75 2.55±0.83随访时 36.83±3.54 23.93±5.88 22.18±5.67 1.44±0.29 t 35.617 16.710 13.718 7.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001两组手术前比较t/P 0.411/0.682 0.142/0.887 0.047/0.962 0.105/0.916两组随访时比较t/P 6.574/0.001 0.190/0.849 0.415/0.678 2.406/0.035

2.4 两组生活质量比较

手术前，两组患者的QOL、IPSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），随访时，两组的QOL、IPSS评分均明显降低，与手术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后的IPSS、QOL评分比较（±s，分）

表4 两组患者手术前后的IPSS、QOL评分比较（±s，分）

3 讨论

BPH伴膀胱结石是男性泌尿系统常见疾病，多为阳性结石，表现为血尿、排尿疼痛等症状，严重影响患者的生活质量。临床上，主要采用手术治疗，微创手术，具有切口小、出血少、术后恢复快等优势。BPH伴膀胱结石主要采用一期腔镜同时处理前列腺增生和膀胱结石和BPH。由于膀胱结石多发于膀胱出口梗阻，且形状多呈圆形，在碎石过程中不易固定，容易发生滚动，从而增加手术难度[9]。BPH伴膀胱结石手术治疗中，先切除前列腺增生组织还是先碎石，成为临床研究热点。有学者认为，先行碎石再切除前列腺增生组织，这是由于先碎石，视野清晰，有利于碎石操作，减少膀胱出血，还能减少结石残渣对前列腺的损伤，有效预防感染[10]。

膀胱结石腔内治疗方法比较多，不同的碎石方法各具优势和不足。钬激光碎石术，其钬激光属于脉冲能量激光，其波长接近组织水分对激光吸收值，在释放能量过程中，具有爆破特性，能够有效击碎结石，具有很高的安全性。气压弹道碎石术则是通过驱动碎石机，压缩气体能量击碎结石，虽然有效保护周围组织不受损伤，但视野有限，可能存在残留[11]。本研究结果显示，在围手术指标中，观察组的手术时间、拔除尿管时间等与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），而碎石时间、结石残留率均低于对照组（P＜0.05）。结果说明，经尿道前列腺汽化电切术+气压弹道碎石术的碎石时间更短，碎石更彻底，有效减少结石残留率。究其原因，可能是气压弹道碎石操作过程中，存在视野受限，固定困难、角度调整难、不能持续冲水等不足，可能影响碎石效果。钬激光碎石中，水是介质，结石内水分通过吸收钬激光能量后发生膨胀汽化，可有效粉碎结石，且钬激光是接触性光源，对结石周围组织损伤小，视野清晰，可持续冲水，从而有效彻底清除结石[12]。

外科手术是治疗BPH最直接有效的方法，其中，经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺汽化电切术都是常用的微创手术，均能有效切除前列腺增生组织，迅速缓患者解排尿困难症状，提高术后尿流率[13]。本研究结果提示，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组手术方法均有创伤小、安全性高、并发症少等优势，有利于促进术后恢复。最大尿流率、残余尿量是尿动力学参数，可反映膀胱排尿功能，前列腺增生的诊断、治疗、恢复指标[14]。本研究随访时发现，相比于手术前，两组患者的最大尿流率明显升高，残余尿量明显减少，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式术后患者尿动力学指标均得到明显改善，患者排尿功能得到有效恢复。但观察组前列腺体积、前列腺特异性抗原水平均低于对照组（P＜0.05），说明经尿道前列腺汽化电切术可完整切除前列腺组织，减少前列腺组织残留，有效预防疾病复发。究其原因，经尿道等离子电切术+钬激光碎石术在手术过程中，5%甘露醇溶液持续膀胱灌注，可提高视野清晰度，减少膀胱充盈，边切割前列腺增生组织边进行电凝止血，从而提高手术安全性。同时，钬激光碎石术碎石效率高，先碎石再切除前列腺增生组织，并不影响整体疗效。但有学者发现，先碎石再前列腺电切，碎石操作时，应以逐步蚕食方法从大到小逐一击碎，不可操之过急，且尽量把结石碎成小块，以提高结石清除效果[15]。

综上所述，在BPH伴膀胱结石治疗中，不同的手术方式和碎石方法各具优势和不足，因此，由于个体差异性，为确保临床治疗效果，在选择术式时，应根据患者的病情、年龄、经济条件等严格评估，最终选择最合适的治疗方式。但由于本研究存在样本量较少、随访时间短、研究角度单一等局限性，未来需扩大样本量深入研究，以提高结果精准性。