脑动脉瘤采用显微手术夹闭术治疗的效果及复发率分析

杜苏，郝大江，张贺春

（大同市第三人民医院 神经外科，山西 大同 037000）

0 引言

脑动脉瘤主要指脑组织内动脉壁发育异常或动脉硬化、脑外伤等因素引发动脉壁老化或损伤，诱发血管壁膨出至外侧，形成囊肿瘤体结构。脑动脉瘤主要临床症状为头痛及呕吐等，患者血压突发性升高可导致脑动脉瘤破裂及蛛网膜下腔出血，可危及患者生命安全，为此需及时治疗干预[1]。临床治疗脑动脉瘤的主要方案为手术治疗，显微手术夹闭术具有视野清晰及微创的优势，将其应用于脑动脉瘤治疗的临床价值值得深入评价分析[2]。本研究择取院内患者为基础评价样本，探究评估显微手术夹闭术治疗的相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间周期为2020年1月至2021年6月，抽选病例分析样本为本院收治30例脑动脉瘤患者，采用随机数字表分组法划分为研究组、对照组，样本各15例。总结分析两组各项资料，研究组男9例，女6例，年龄42～67岁，平均（54.68±3.75）岁，其中前交通动脉瘤6例、后交通动脉瘤6例、大脑中动脉瘤3例。对照组男8例，女7例，年龄43～65岁，平均（54.35±3.68）岁，其中前交通动脉瘤6例、后交通动脉瘤5例、大脑中动脉瘤4例，基线资料对照分析未见显著统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：经CT、DSA检查确诊为脑动脉瘤，符合手术指征，同意参与研究。

排除标准：合并主要脏器病变、凝血功能障碍，无法耐受手术。

1.2 方法

对照组患者手术方案为血管栓塞术，术前常规肝素化，穿刺方式为股动脉穿刺，利用DSA辅助确定脑动脉瘤位置、朝向与体积，评估动脉瘤与周边血管间关系。采用插管技术将导引导管置入颈内动脉远端区域，依据瘤体情况选择适宜的微导管，引导其进入瘤体内部，末端置入近瘤颈部1/3区域。瘤体表面缠绕三维水解脱铂金弹簧圈，依据操作规范完成血管栓塞。完成栓塞后行DSA检查确认栓塞效果，符合标准要求后将导管撤出，导管鞘常规留置6 h后拔除，穿刺点加压止血，采用敷料固定加压包扎。

研究组患者为显微手术夹闭术，采用3～4个钉头架对患者实施固定，依据动脉瘤确定实施入路方案。利用显微镜辅助解剖外侧裂池与颈内动脉池，使视交叉池充分暴露。充分释放脑脊液，并将蛛网膜下腔区域积血彻底清除。充分暴露患者前动脉、大脑中动脉、交通动脉等瘤体所在部位，确定瘤颈与周边组织关系及瘤体体积。暂时阻断瘤颈穿支血管与周边蛛网膜组织，并阻断远心端载瘤动脉组织，使瘤体处于无血状态，依据操作规范完成组织分离，夹闭瘤颈。阻断血管操作时间为5～20 min，阻断前静脉滴注甘露醇（20%）150 mL，完成阻断后逐步将患者血压升高20 mmHg。完成上述操作后常规止血，利用显微镜检查评估夹闭效果，常规留置引流管后缝合。

1.3 评价标准

对比两组患者术前、术后GOS评分、NIHSS评分，GOS评分为格拉斯哥预后评分，1分为死亡，2分为植物状态，3分为重度残疾且意识清醒，4分为轻度残疾生活可自理，5分为轻度缺陷康复效果良好。NIHSS评分为神经功能缺损评分，得分与神经功能缺损严重程度为正比。

对比两组临床总有效率，显效标准为术后DSA检查无脑动脉瘤，神经功能恢复效果良好，临床症状消失。有效标准为术后DSA检查无脑动脉瘤，神经功能显著好转，临床症状减轻，其他评估标准为无效。

统计两组术后并发症发生率及复发率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比两组术前、术后GOS评分、NIHSS评分

术前组间GOS评分、NIHSS评分未见显著差异（P＞0.05），术后研究组均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组术前、术后GOS评分、NIHSS评分（ ）

表1 对比两组术前、术后GOS评分、NIHSS评分（ ）

术前 术后GOS评分 NIHSS评分 GOS评分 NIHSS评分研究组 15 3.15±0.66 12.77±2.19 4.28±0.41 6.21±1.17对照组 15 3.19±0.64 12.84±2.05 3.67±0.52 8.95±1.58 t-0.168 0.090 3.567 5.397 P-0.867 0.928 0.001 0.000组别 例数

2.2 对比两组临床总有效率

研究组临床总有效率为86.7%，其中显效例数9例，有效例数4例，无效例数2例；对照组临床总有效率为53.3%，其中显效例数5例，有效例数3例，无效例数7例，研究组高于对照组（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 对比两组术后并发症发生率

术后研究组患者感染2例，脑缺血1例，比例为20.0%；对照组患者血管痉挛2例，脑缺血1例，感染1例，比例为26.7%，组间无显著差异（P＞0.05）。

2.4 对比两组术后复发率

研究组患者术后复发1例，比例为6.7%；对照组患者术后复发6例，比例为40.0%，研究组低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脑动脉瘤属于临床常见脑血管病变，多为脑动脉血管壁合并增生及退行性病变所致脑组织疾病，患者过度劳累或情绪激动状态颅内压升高，可诱发瘤体破裂，并可导致蛛网膜下腔出血，如未能及时治疗干预可导致患者死亡。最新临床研究表明，脑动脉瘤属于脑组织内动脉壁结构发育异常、动脉硬化、脑外伤等因素所致动脉壁老化或损伤，患者血管壁朝向外部膨大，继而形成囊状瘤体结构。脑动脉瘤可在过度用力、紧张、疲劳等状态下产生破裂，进而导致颅内蛛网膜下腔出血等并发症，治疗不及时可危及患者生命安全。依据脑动脉瘤病因可将其划分为损伤性动脉瘤、感染性动脉瘤、先天性动脉瘤，其中先天性动脉瘤属于动脉壁中层区域薄弱或缺陷所致，是脑动脉瘤的主要病理类型。脑动脉瘤主要发病部位包括颅内主要动脉分叉区域、主要动脉较大分支、主要动脉远端、主要动脉及小动脉组织等，治疗期间需依据患者发病部位选择适宜的干预方案。

脑动脉瘤的常规治疗措施包括卧床休息、保持情绪稳定、避免过度用力排便等，治疗期间需积极预防颅内出血，并对脑脊液实施引流操作，静脉补液量需达到3000 mL以上，以预防血容量不足，缓解痉挛等因素所致缺血性损伤。脑动脉瘤治疗药物种类较多，甘露醇主要作用为缓解脑水肿，降低颅内压，用药期间需严格监测患者血压及肾功能等指标是否存在异常，并评估水电解质变化情况，如患者肾功能异常可采用甘油果糖等药物治疗。尼莫地平为典型钙离子拮抗剂，该药物可通过脑池注射或静脉滴注给药，用药后可促进脑血管扩张，改善预后效果。氨基己酸用药后可抑制纤维蛋白溶解，并可降低纤溶酶活力，止血效果良好，但长期应用可导致血栓形成风险增加，为此需严格控制用药周期。除上述药物治疗方案外，临床治疗脑动脉瘤期间需强化镇痛镇静治疗，可让采用地西泮、苯巴比妥等药物综合干预，以缓解焦虑等临床症状，也可采用布洛芬等药物镇痛，以改善临床症状，促进睡眠质量提升。脑动脉瘤患者普遍病情危重，单纯采用药物治疗无法达到理想疗效，为此需适当调整干预方案。临床治疗脑动脉瘤的主要方案为手术治疗，合理选择手术方案有助于改善脑动脉瘤治疗干预效果[3]。常规开颅动脉瘤结扎或夹闭手术临床应用广泛，该术式主要目的为阻断脑动脉瘤血供，预防二次出血，且对脑组织正常血供无不良影响，大量临床研究证实其疗效确切。开颅动脉瘤孤立术主要操作为夹闭载瘤动脉组织近端与远端区域，使其无法融入人体血液循环系统，但该术式操作风险较大，致残率及致死率较高，为提高手术治疗安全性，建议优先采用颅内外动脉吻合操作。开颅动脉瘤包裹术治疗期间采用特定的材料对动脉瘤进行加固处理，治疗后患者瘤腔内部仍不同程度充血，但破裂风险显著降低。目前临床应用的加固材料主要包括棉丝、筋膜等，如患者瘤颈宽度较大或存在钙化、梭形动脉瘤可采用该术式治疗。血管内介入治疗是临床治疗脑动脉瘤的全新模式，如患者病情危重或开颅手术效果不佳，可行血管内介入治疗。临床行血管内介入治疗的主要目的是通过股动脉穿刺等操作，使微导管置入脑动脉瘤瘤颈或瘤囊内部，并将钛合金弹簧圈置入瘤体内部，使其血流消失，进而预防出血。血管内介入治疗主要优势为微创，但该方案费用昂贵，操作较为复杂。

本研究数据资料显示，研究组患者术后NIHSS评分、GOS评分均优于对照组，提示显微手术夹闭术应用于脑动脉瘤治疗中可改善术后神经功能恢复效果，显著提升预后效果。分析其原因，显微手术夹闭术采用高分辨率显微镜辅助完成手术，可清除脑组织内血肿，有效控制动脉瘤出血，并可在血肿清除后控制载瘤动脉，显著减轻手术创伤[4-5]。显微手术夹闭术对患者脑组织无损伤，且颅内压升高及脑组织肿胀等因素对手术效果影响轻微，医师利用显微镜辅助可同时完成多个瘤体的处理，操作精确度显著提高，可降低蛛网膜下腔出血等不良事件发生率，进而改善预后效果[6]。

本研究中，研究组患者临床总有效率高于对照组，术后复发率低于对照组，并发症发生率与对照组接近，提示显微手术夹闭术应用于脑动脉瘤治疗中安全有效，可降低术后复发率。分析其原因，显微手术夹闭术采用翼点入路方式，对比常规血管栓塞术可减轻手术创伤，减少术后出血量，并可最大程度上保护面神经额支，通过对出血点的有效夹闭可抑制炎性因子激活，进而提高手术治疗效果，缩短术后恢复总体时间[7]。

显微手术夹闭术对医师操作技能水平要求较高，术中需及时阻断载瘤动脉组织，迅速完成动脉瘤分离，并妥善夹闭止血。如患者合并出血，不建议盲目性填塞，以预防急性脑组织膨出。术中行夹闭操作中需确认动脉瘤颈夹闭效果，避免夹闭穿支血管。夹闭总时间建议控制为15 min，以减轻脑损伤。术中需严格监测动脉瘤破损程度，如存在破裂伤口，需采用明胶海绵按压，并吸出术野区血液[8]。现阶段，临床采用显微手术夹闭术治疗脑动脉瘤早期破裂出血仍存在诸多技术难点，为此术前医师需详细阅片，准确评估患者病情特点，进而确定适宜的手术治疗方案。术中需严格控制颅内压，避免频发牵拉脑组织，并熟练掌握脑动脉瘤的解剖结构，如术后动脉瘤破裂，需保持沉着冷静，第一时间确诊破裂位置并采用有效的处理措施。另外，临床关于脑动脉瘤显微手术夹闭术时机仍存争议，部分研究认为待患者病情恢复稳定后行手术治疗效果更佳，也存在部分研究部认为超早期手术效果最佳，关于手术时机的相关问题仍需持续研究。

大部分脑动脉瘤患者经显微手术夹闭术治疗干预后可实现治愈，如动脉瘤破裂出血导致脑损伤则可诱发偏瘫、失语等后遗症，并可导致重度残疾，为此需对此类患者行术后康复干预。为避免脑动脉瘤复发，患者术后需合理饮食，增加牛肉、鸡蛋等优质蛋白摄入量，合理补充热量，处于昏迷状态的患者早期需摄入流食或半流食，适当补充膳食纤维，以预防便秘。同时，患者需保持良好的心理健康状态，保持作息时间规律，积极预防颅内压升高，严格遵医嘱用药，自行完成病情综合监测评估，如发现异常需及时就医。

综上分析可知，显微手术夹闭术治疗脑动脉瘤效果显著，预后效果良好，复发率较低，可在各级医疗机构中全面推广。同时，本研究中流程设计等方面存在一定不足之处，缺乏同类型资料数据的对照性分析与研究，择取患者样本量较少，显微手术夹闭术的临床应用仍需进一步研究。