中药穴位热敷治疗胃癌腹膜转移患者术后胃肠功能紊乱的临床研究

何佩珊，姜 敏，杨公博，潘国凤，李 雁，安松林，姬忠贺

目前中国是胃癌高发国家之一，我国胃癌新发病例数占世界新发病例的40%[1-2]。约30%的胃癌患者初诊时已出现区域播散，形成腹膜转移，表现为肿瘤结节弥漫分布于腹膜和肠系膜表面，导致难治性腹水、肠梗阻和顽固性腹痛[3]，患者中位生存期往往不足6个月，生活质量较低，预后较差[4]。专家共识认为，肿瘤细胞减灭术是目前治疗消化道肿瘤腹膜转移的推荐策略[1]。由于肿瘤负荷较大，手术时间较长，手术损伤较大，胃肠功能紊乱（postoperative gastrointestinal disorder，PGD）是胃癌腹膜转移患者术后常见并发症之一，其主要临床表现为术后72 h后持续出现恶心呕吐、腹胀腹痛、肠鸣音减弱或消失、甚至肛门停止排气排便等[5]。本研究通过前瞻性对照的研究方法，探讨中药小茴香穴位热敷治疗胃癌腹膜转移患者术后胃肠功能紊乱的临床疗效，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 病例来源 收集2020年4月—2020年9月期间接受肿瘤细胞减灭术的胃癌腹膜转移患者65例，均为晚期患者，临床分期均为Ⅳ期。其中中药热敷组34例，平均年龄(57.84±10.96)岁；男性14例（41.18%），女性20例（58.82%）；高分化 2例，中分化13例，低分化19例，首次接受手术治疗者12例（35.29%）；对照治疗组31例，平均年龄(54.06±12.36)岁；男性12例（38.71%），女性19例（61.29%）；高分化3例，中分化11例，低分化17例，首次接受手术治疗者8例（25.81%）；两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入标准 1）确诊为胃癌腹膜转移；2）年龄18～75岁；3）符合肿瘤细胞减灭术适应证接受该手术治疗者；4）中医辨证以脾胃气虚为主证；5）术后72 h出现胃肠功能紊乱；6）病历资料完整；7）试验前均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会同意。愿意参加本研究治疗。

1.3 病例排除标准 1）具有肿瘤细胞减灭术治疗的禁忌证，禁忌证包括：⑴ 肿瘤多处转移；⑵ 身体状况较差，无法承担手术；⑶血小板减少症、凝血功能异常或其他出血性疾病；2）具有可能导致PGD的其他疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下等；3）术后出现严重并发症，例如机械性肠梗阻等；4）对小茴香或外敷材料过敏等原因不能接受治疗患者。

1.4 终止研究标准 1）治疗期间出现其他严重合并症，危及生命者；2）要求终止或退出本研究者。

1.5 研究方法

所有病例均接受手术治疗，中药热敷组：术后予中药穴位热敷+围手术期常规治疗；对照治疗组：术后仅予围手术期常规治疗。

1.5.1 手术治疗 肿瘤细胞减灭术：患者全麻后进行开腹探查，切口取剑突至耻骨联合正中，探查胃癌肿瘤侵袭程度及腹膜转移范围，两组患者均进行腹膜清扫，必要时行消化道重建或结肠造口，减张缝合切口，送重症监护室（ICU）监护[1,6]。腹膜癌分期系统可对肿瘤负荷进行标准化评估，即腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）[7]：将腹部划分成13个区，将各区的肿瘤负荷评分相加总和就是腹膜癌指数。中药热敷组的PCI评分为(21.23±7.17)分，对照治疗组为(22.18±7.62)分，两组差异无统计学意义。

1.5.2 中药热敷治疗 将炒小茴香籽250 g放入布袋中，包裹好封上封口。使用前将小茴香包平置入微波炉中，喷上少量水，以中小火加热2 min，热敷前应先试温度，以患者局部无灼痛感为度。将加热好的药包放在患者神阙穴及双侧天枢穴之间皮肤上进行热敷，时间约20 min，注意观察患者皮肤情况。

1.5.3 西医治疗 西医围手术期常规治疗：根据患者术后情况选用胃肠减压，补液，肠外营养支持，止痛，必要时输血，抗感染等对症治疗。

1.5.4 观察及监测指标 术后首次自主排便时间：无灌肠等干预措施下肛门首次自主排便的时间；主要症状评分：根据《中药新药临床指导原则》中《脾胃气虚证症状分级量化表》进行评分[8]；营养状态评分：根据《营养评价问卷简表（summary table of nutrition assessment for patients，SNAQ）》进行评分。

1.5.5 随访与记录 本研究实施治疗期间，每日观察并记录患者情况，出院后采用随访的方式，每周随访一次，直至术后2周，如果术后2周胃肠功能仍未恢复，则继续随访至恢复。如患者随访不到，视为脱失病例，不再进行记录。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料采用频数表示；比较采用χ2检验；计量资料采用均值±标准差（）表示，组间比较应用两独立样本t检验；假设检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组首次自主排便时间比较 经治疗后，中药热敷组首次自主排便时间为（7.19±1.52）d，比对照治疗组（8.41±1.96）d短，差异具有统计学意义（P=0.007）。

2.2 两组术后主要症状评分比较 术后7 d，中药热敷组体倦乏力症状评分比对照治疗组低，差异具有统计学意义（P=0.031）；术后14 d，两组的症状评分均较术后7 d下降，中药热敷组恶心呕吐、腹胀腹痛、体倦乏力3项症状评分和总积分均比对照治疗组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后7 d、14 d主要症状评分比较（分）

2.3 营养状态评分比较 术后7 d，两组营养状态评分差异无统计学意义；术后14 d，中药热敷组营养状态评分比对照治疗组高，差异具有统计学意义（P=0.001），见表2。

表2 两组营养状态评分比较（分）

3 讨论

3.1 术后胃肠功能的严重性 腹膜转移是晚期胃癌患者最常见的转移形式之一，目前大样本研究显示，超过三分之一的晚期胃癌转移表现为腹膜转移[9]。胃癌腹膜转移的主要危险因素是：女性、肿瘤浸润深度达浆膜、淋巴结阳性、腺癌伴印戒细胞或革囊胃、原发肿瘤涉及多个胃的解剖部位、Lauren组织学分型为弥漫型[10]。传统认为，胃癌腹膜转移患者已为晚期，病情较重，往往已失去手术机会，主要采用保守治疗手段，其中包括放化疗、靶向治疗和姑息治疗等，预后较差。肿瘤细胞减灭术是恶性肿瘤腹膜转移晚期患者的首选治疗方案[11]。该术式通过切除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，临床上还可以配合腹腔灌注化疗，协同清除术后残留的微癌灶[12-13]。目前，国际上开展的多项临床研究[14-16]及文献报道[17-19]都显示出良好的临床疗效以及生存获益。胃癌腹膜转移患者肿瘤负荷较大，为达到更好的清扫肿瘤病灶效果，手术常需行多脏器、多部位，甚至联合多区域腹膜切除，切除后还需要进行腹腔脏器复杂重建[20]，手术损伤较大。因此，胃癌腹膜转移患者PGD的发生率以及严重程度均较高，患者无法排气排便，则会影响患者接受肠内营养支持的时机，患者营养状态下降，术后并发症增多，住院天数延长、导致医疗费用攀升等问题。

3.2 PGD的机制与治疗现状 术后PGD的发病机制尚不十分清楚。PGD多见于消化道恶性肿瘤手术，一方面，手术创伤、应激等因素激活抑制性交感神经反射系统，抑制平滑肌细胞收缩[21]；加之手术前后精神高度紧张，心理焦虑，可抑制胃肠神经的兴奋神经元，导致胃动力受抑制，胃肠排空延迟，出现PGD[22]。目前西医多采用保守治疗[10]，包括持续胃肠减压、补液、营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，必要时抑酸、抗感染等对症治疗。其中，营养支持是关键。有专家提出胃镜刺激治疗可在术后数周应用，但早期应用无效。

3.3 中药穴位热敷的作用机制 《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”，恶性肿瘤的发生发展离不开人体正气的亏虚；加之手术直接切除胃及腹腔肿瘤病灶，手术损伤较大，属于中医“攻法”范畴，攻邪伤正，人体脾胃正气受攻伐，使胃癌腹膜转移患者脾胃气虚进一步加重，故患者多出现体倦乏力等气虚症状。中医学认为：“六腑以通为用、以降为顺”。脾胃气虚，无力推动脾胃气机运行，运化失常，故出现停止排气排便、恶心呕吐、腹胀腹痛等症状。

小茴香最早载于《唐本草》，性温，味辛，归肝、脾、胃、肾经，有理气和胃，祛寒止痛的作用，主要成分为挥发油及脂肪油等；其挥发油主要包括茴香醚、爱草脑和小茴香酮等[23]，可促进药物穿透皮肤腠理, 加强肌肉组织对药物的吸收[24-25]；同时，小茴香味辛，芳香走窜，热敷可促进胃肠道平滑肌的蠕动，改善腹腔内及肠壁血液循环，减轻肠壁充血、水肿，改善肠黏膜屏障功能[26-27]，促进胃肠功能恢复。同时穴位热敷还能通过刺激穴位达到调节经络气血的作用。神阙穴位于肚脐中央，经气之汇海，冲、任、督三脉“一源而三歧”，皆交汇于脐。脐部角质层薄，皮下无脂肪组织，脐部周围分布丰富的毛细血管[28-29]，有利于药物透皮吸收渗透。天枢位于脐旁2寸，为大肠之募穴，主治胃肠功能失常的各种疾病。本研究采用中药小茴香在神阙穴及天枢穴上进行热敷，结果显示，患者术后排便时间提前，患者可以尽早恢复肠内营养以促进术后恢复，改善营养状态，有利于缓解恶心呕吐、腹胀腹痛、体倦乏力等症状。而且小茴香价格便宜，购买方便，外用容易操作，安全性好，是一种方便、经济、安全且有效的治疗方法，值得应用推广。