腹腔积液结核感染T细胞斑点试验不同阈值在结核性腹膜炎中的诊断价值

石海萍 仵倩红

结核性腹膜炎指由结核分枝杆菌感染腹膜引起的慢性、弥漫性炎症，占肺外结核的4.00%～10.00%[1]，好发于青少年，女性高于男性[2]。结核性腹膜炎常见症状有发热、腹痛、腹胀、腹泻及体质量下降等，由于临床表现不具有特异性，早期诊断十分困难[3-4]。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是以T细胞免疫应答作为基础的γ干扰素释放试验(IGRA)，已经广泛应用于肺结核和结核分枝杆菌潜伏感染的诊断[5]。胸腔积液T-SPOT.TB是目前常用于诊断结核性胸膜炎的检测方法，不过胸腔积液T-SPOT.TB的反应水平比外周血高[6]，设立判断阈值时不能以外周血的判断水平作为参考，需要实验室根据自身情况确定阳性阈值。目前报道结核性腹腔积液T-SPOT.TB检查的文献，由于检测流程和判定标准不同，大多将外周血的判定水平设定为腹腔积液的阳性阈值[6-7]。本研究收集了陕西省结核病防治院2016年1月至2020年12月期间收治的48例腹腔积液患者的临床资料进行回顾性研究，探讨腹腔积液不同阈值T-SPOT.TB检测在结核性腹膜炎中的诊断效能。

资料和方法

一、研究对象

收集2016年1月至2020年12月在陕西省结核病防治院住院的48例腹腔积液患者作为研究对象。所有患者均在超声引导下进行了腹腔穿刺术及腹膜组织活检术，同时行外周血T-SPOT.TB、腹腔积液T-SPOT.TB、腹腔积液结核分枝杆菌涂片、腹腔积液BACTEC MGIT 960液体培养(MGIT 960液体培养)、腹腔积液分子生物学检查、腹膜组织病理检查及分子生物学检查。

二、研究方法

1.标本采集：所有研究对象均在B超检查后显示有可以穿刺抽取的腹腔积液，在入院第2天抽取了空腹外周血10 ml行T-SPOT.TB检测，同时抽取腹腔积液80 ml,标本均需要抗凝处理后在20 min内送检。

2.标本处理：本研究采用英国Oxford Immunotec Ltd 公司生产的T-SPOT.TB试剂盒。外周抗凝血T-SPOT.TB检查由专业人员严格按照操作说明进行。分别取15 ml抗凝腹腔积液两管进行700×g离心7 min处理后，除去上清液后将沉渣再加入1640培养液至15 ml, 再进行700×g离心7 min， 之后倒掉上清液留沉渣，再加入1640培养液500 μl混匀。随后取适量混匀的细胞悬浮液稀释后，使用自动细胞记数仪记录检查结果数据。

3. 结核性腹膜炎的确诊标准：本研究结核性腹膜炎采用临床复合诊断标准，需符合以下标准之一。(1)腹腔积液抗酸染色涂片阳性；(2)腹腔积液结核分枝杆菌培养或分子生物学检测阳性；(3)腹膜活检组织病理学检查为肉芽肿性炎伴有干酪样坏死；(4)腹膜活检组织病理学检查为不典型肉芽肿，需要抗结核治疗2个月观察是否有效；(5)腹膜组织病原学检测阳性。

4.阳性判定标准：外周血判定结果根据细胞记录仪数据，A抗原或B抗原任一抗原斑点数≥6 SFC/106，判断为阳性，否则判断为阴性；腹腔积液分别以A抗原或B抗原任意一项斑点数≥6 SFC/106和≥30 SFC/106判定为阳性，否则判定为阴性。

5.观察指标：根据细胞记录仪数据， 比较3种检测方法在结核性腹膜炎和非结核性腹膜炎中的检出率，比较3种检测方法在结核性腹膜炎中诊断的敏感度、特异度、符合率。敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%，符合率=(真阳性例数+真阴性例数/全部患者例数)×100%。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，3种不同检测方法在结核性腹膜炎和非结核性腹膜炎的检出率的差异采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以腹腔积液或腹膜组织病原学阳性或者典型病理学(肉芽肿伴有坏死)作为参考标准，比较外周血及不同阳性阈值腹腔积液T-SPOT.TB在结核性腹膜炎中的诊断效能。一致性评价采用Kappa检验，Kappa值>0.8时认为一致性非常好，Kappa值为0.61～0.8时认为一致性良好，Kappa值在0.41～0.6时认为一致性一般，Kappa值<0.4时认为一致性较差。

结 果

一、患者确诊情况

48例患者中，31例确诊为结核性腹膜炎，其中男12例，女19例，年龄14～67岁，平均(38.0±4.5)岁；3例经腹腔积液抗酸染色阳性确诊，11例经MGIT 960液体培养阳性确诊，13例经腹腔积液或腹膜组织分子生物学检测阳性确诊，2例经腹膜组织病理为肉芽肿伴干酪样坏死确诊，2例腹膜组织病理为肉芽肿性炎，经抗结核治疗2个月有效后确诊。17例确诊为非结核性腹膜炎，其中男12例(70.5%)，女5例(29.5%)，年龄23～87岁，平均(46.0±5.6)岁；恶性腹腔积液13例，细菌性腹腔积液2例，红斑狼疮1例，淋巴瘤1例；4例经腹腔积液病理确诊，11例经腹膜组织病理确诊，2例经腹腔积液细菌培养确诊。

二、三种方法在结核性腹膜炎和非结核性腹膜炎中检出率的比较

外周血、腹腔积液(分别以6 SFC/106和30 SFC/106作为阳性阈值)T-SPOT.TB在结核性腹膜炎中的检出率分别为83.9%(26/31)、87.1% (27/31)、83.9%(26/31)。在非结核性腹膜炎中的检出率分别为23.5%(4/17)、17.7% (3/17)、5.8%(1/17), 三种检测方法在结核性腹腔积液和非结核性腹腔积液中的检出率不同，差异均有统计学意义(χ2值分别为17.057、22.594、 27.135，P值均<0.05)。

三、三种检测方法诊断结核性腹膜炎的效能比较

以临床复合标准作为对照，外周血、不同阳性阈值腹腔积液T-SPOT.TB检测对结核性腹膜炎的诊断效能不同，见表1。

表1 外周血、不同阳性阈值腹腔积液T-SPOT.TB检测对结核性腹膜炎的诊断效能比较

讨 论

结核性腹膜炎是常见的肺外结核之一，所致的病理改变会使腹膜和大网膜增厚，容易导致腹腔脏器广泛粘连,造成反复顽固性肠梗阻，甚至肠穿孔，严重者可危及生命。结核性腹膜炎缺乏特异性症状，且多伴有腹腔积液，需与多种腹部疾病相鉴别，临床上常出现诊断治疗不及时以致患者死亡。早期诊断和早期治疗是减少并发症、降低死亡率、提高生存质量的关键所在[8-9]。

结核性腹膜炎临床症状不具有特异性，误诊率高。腹腔积液抗酸杆菌染色涂片检查简便易行,但有研究显示，腹腔积液抗酸杆菌检出率低于1%[10]。另有研究报道，腹腔积液涂片诊断阳性率低于13.00%[11-12]。以上研究均提示腹腔积液抗酸杆菌染色涂片检查诊断价值非常有限，远远不能满足临床诊断需求。腹腔积液结核分枝杆菌培养阳性虽然作为结核性腹膜炎诊断的金标准，但由于受结核分枝杆菌生物学特征的影响，培养时间较长，阳性率在30%左右[13]，不能满足临床需求。痰液及支气管肺泡灌洗液GeneXpert MTB/RIF检查在肺结核的诊断中有很高的敏感度和特异度，为肺结核的诊断提供了良好的检测手段[14-15]。有研究显示，GeneXpert MTB/RIF检测在结核性腹腔积液中的阳性率仅有12.31%[16]。另有报道表明， GeneXpert MTB/RIF检测在腹腔积液中的敏感度仅为18.3%[17]。IGRA是世界卫生组织推荐的用于诊断结核分枝杆菌感染的体外免疫学方法，也是我国肺结核诊断标准中用于活动性肺结核辅助诊断的手段之一。近年，IGRA的方法和技术不断发展和更新，在国内的临床应用中也积累了丰富的经验。IGRA在肺外结核诊断上具有一定的应用价值，不同部位的肺外结核IGRA检查在诊断性能上有差异，相比酶联免疫吸附试验法(ELISA)，T-SPOT.TB检测更适用于体液标本，是目前用于诊断活动性肺外结核合适的免疫学方法[18]。有文献报道，胸腔积液IGRA检测斑点形成细胞的数量明显高于外周血，提高胸腔积液T-SPOT.TB阳性阈值，诊断效能明显提高[19]。IGRA对结核性腹腔积液的检测方法和流程可以参照胸腔积液的标准进行操作，但IGRA对腹腔积液标本检测缺乏大样本支持证据，其性能还有待评估，对于证据不足的腹腔积液患者，有一定的补充和辅助诊断价值。

本研究结果显示，结核性腹膜炎外周血和不同阳性阈值腹腔积液T-SPOT.TB的检出率分别为83.9%、87.1%、83.9%，明显高于非结核性腹膜炎(检出率分别为23.5%、17.7%、5.8%)，三者都具有一定的诊断价值，但三种检测方法在结核性腹膜炎中的诊断效能不同。以临床复合指标作为标准进行参考，腹腔积液阳性阈值为6 SFC/106时，敏感度高于外周血，阳性阈值为30 SFC/106时，与外周血敏感度相等，但后者的特异度及符合率均高于外周血，与以往报道腹腔积液比外周血有更高的特异度相一致[20]。原因可能是结核性腹膜炎患者，由于结核分枝杆菌侵袭腹膜早期，在腹膜内生长繁殖，特异性T淋巴细胞增殖并在腹膜周围大量聚集产生腹腔积液，导致腹腔积液中特异性T淋巴细胞浓度高于外周血。设定腹腔积液T-SPOT.TB的阳性阈值分别为≥6 SFC/106和≥30 SFC/106，后者的特异度和符合率明显高于前者，一致性检验Kappa值分别为0.685和0.778，二者一致性均为良好，但后者的一致性明显高于前者，诊断效能优于前者。研究结果与文献报道胸腔积液提升T-SPOT.TB阈值可提高诊断的特异度结果相一致[20]。

早期结核性浆膜腔积液中特异性T淋巴细胞浓度明显升高，将腹腔积液T-SPOT.TB的阳性阈值由6 SFC/106提升至30 SFC/106，二者诊断的敏感度基本一致，但后者诊断的特异度和符合率明显高于前者，所以提高阳性阈值，可以减少假阳性病例，从而提高诊断的准确性。

综上所述，外周血和腹腔积液T-SPOT.TB在结核性腹膜炎中均有一定的诊断价值，但三者的诊断效能不同。腹腔积液T-SPOT.TB阳性阈值设定为30 SFC/106时，诊断效能良好，值得在临床诊断中推广并应用。本研究由于纳入患者例数较少，研究结果具有一定的局限性，因此，设定腹腔积液T-SPOT.TB最佳阳性阈值还需要业界统一操作流程和判断标准及后续大样本研究的支持。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献石海萍：设计并实施研究，收集数据，数据分析，论文撰写；仵倩红：对论文的知识性内容进行把关、指导