问题导向式规范化管道护理在重症颅脑损伤患者术后气管插管中的应用

俎振英

(濮阳市人民医院 EICU，河南 濮阳 457000)

重症颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)为神经外科常见急危症，可使颅骨、脑组织机械变形，出现神经阻滞、脑血管病变等，具有病情严重、进展快、致残率、致死率高的特点，严重威胁患者生命健康[1-2]。手术降压为临床救治STBI患者的主要措施，大部分患者经手术治疗后需接受气管插管辅助通气，以缓解呼吸道梗阻，保护患者生命安全[3-4]。但患者多意识模糊，行为不受控制，加之气管插管舒适度低，易出现非计划性拔管，增加了护理难度和治疗费用，患者住院时间延长，不利于病情恢复。问题导向式规范化管道护理属新型护理模式，对患者治疗过程中存在的问题，制定针对性干预措施，降低不良事件发生率，促进患者康复[5]。目前，问题导向式规范化管道护理在STBI患者术后气管插管中的应用较少。本研究旨在探讨问题导向式规范化管道护理在术后气管插管中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取濮阳市人民医院收治的86例气管插管STBI患者作为研究对象，将2019年4月至2020年5月收治的42例纳入常规组，将2020年6月至2021年5月收治的44例纳入研究组。常规组女16例，男26例；年龄18～67(42.15±11.47)岁；致伤原因19例车祸伤，10例坠落伤，8例击打伤，5例其他；体质量指数18.9～27.3(23.51±1.74)kg·m-2；合并糖尿病3例，高血压5例，高脂血症1例，慢性阻塞性肺疾病2例；受教育程度11例初中及小学，16例高中，15例专科及以上；手术时间12例<4 h，25例4～7 h，5例>7 h；术后置管时间22例<144 h，20例≥144 h。研究组女19例，男25例；年龄20～66(44.23±10.78)岁；致伤原因21例车祸伤，12例坠落伤，7例击打伤，4例其他；体质量指数19.2～27.0(23.30±1.82)kg·m-2；合并症糖尿病2例，高血压3例，高脂血症3例，慢性阻塞性肺疾病1例；受教育程度10例初中及小学，18例高中，16例专科及以上；手术时间15例<4 h，26例4～7 h，3例>7 h；术后置管时间25例<144 h，19例≥144 h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合“Guidelines for the Treatment of Head Injury in Adults”[6]中STBI诊断标准：损伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重并出现再次昏迷，神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压无明显改变；②接受手术治疗(开颅血肿清除术和/或去骨瓣降压术)；③术后接受气管插管；④首次发生STBI；⑤年龄≥18岁；⑥患者或患者家属知晓本研究，并签署知情同意书。(2)排除标准：①肝、肾功能不全；②合并恶性肿瘤；③凝血功能障碍；④合并严重心血管疾病；⑤近期接受过气管插管；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦临床资料不完整。

1.3 干预方法

1.3.1常规组 接受常规护理，术后密切监测患者生命体征，若有异常及时告知主治医生；保持病房整洁安静，维持舒适温湿度，定时消毒；协助患者将头偏向一侧；清除口腔内分泌物，保持呼吸道畅通。

1.3.2研究组 在常规组基础上接受问题导向式规范化管道护理，措施如下。(1)问题评估。①患者原因。气管插管后患者会产生强烈异物感，在出现精神障碍或烦躁不安时会做出拔管动作。②护理原因。导管固定不牢，患者活动或护理人员进行各项护理操作时导管脱落。对患者约束不足时患者随意活动也会引起导管滑脱。(2)具体措施。①给予气道湿化护理，遵医嘱定时向气道滴入9 g·L-1氯化钠注射液稀释痰液，必要的情况下可将15 mg氨溴索和100 mL 9 g·L-1的氯化钠注射液混合后滴注到气管，每次2～3 mL。若口腔分泌物较多，可实施低负压吸引，嘱患者取侧卧位，先吸净口鼻腔分泌物，将吸痰管无负压下直接插入人工气道导管末端约1 cm处，负压下边吸边旋转、退出。忌反复抽插吸痰管，负压不宜过大，避免口腔黏膜损伤。②保持病房内光线柔和，播放小提琴曲、钢琴曲等轻音乐，使用头部固定架固定患者头部，为患者提供保暖式辐射床，在取暖灯下贴感应探头，提高患者舒适度。③向STBI患者耐心讲解气管插管的目的、自行拔管危害、导管护理重要性等，介绍既往治疗效果优良的案例，给予患者支持与鼓励，对听力障碍或经口插管患者，可通过图片、手势、画画等方式进行沟通，尽可能满足患者需求，取得患者信任，提高患者的依从性。④有效固定气管导管。先用胶布固定，再用系带绕过STBI患者耳廓辅助固定，以能插入1指为宜，胶布松脱或受潮后及时更换。⑤肢体约束。对极度烦躁的STBI患者使用约束带，约束带距离导管20 cm以上，每2 h放松1次。对清醒患者可仅约束上肢，对昏迷躁动的患者，以胸带固定头部、胸部，防止患者扭动头部时导管脱落。⑥体位护理。指导患者取平卧位，头偏向一侧，头部抬高约10°，每1 h变换1次头部位置，注意体位变换时保持胸、颈、头位于同一条直线。⑦翻身叩背。部分昏迷患者出现头部血肿、咳嗽咳痰等症状，术后不宜频繁翻身，间隔1～2 h翻身叩背1次，拍背时5指并拢，形成一个空心拳，自肺底处到肺尖处反复拍背，咳嗽反射力强者，加大拍背力度。

1.4 观察指标(1)非计划性拔管(自行拔出、意外脱落、操作不当等)发生率。(2)并发症(肺部感染、导管堵塞、反流误吸、声音嘶哑、喉头水肿等)发生率。(3)血气分析指标。分别于拔管前、后30 min，采集2 mL动脉血，采用美国沃芬GEM Premier 5000全自动血气分析仪测定二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、pH值。(4)护理工作质量。自制护理工作质量评估量表，包括基础护理、病房管理、技术操作、特级护理、护理文书共5个项目，每个项目0～20分，总分0～100分，评分越高提示护理质量越好[7]。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach’sα为0.91，效度系数为0.80。(5)护理服务满意度。以护理服务满意度量表(Newcastle nursing service satisfaction scale，NSNS)评估，共19个条目，每个条目1～5分，分别为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，总分19～95分，95分为非常满意，76～94分为满意，57～75分为一般，38～56分为不满意，19～37分为非常不满意[8-9]。非常满意和满意计入总满意。(6)住院费用、住院时间。

2 结果

2.1 非计划性拔管发生率研究组非计划性拔管发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组非计划性拔管发生率比较(n，%)

2.2 并发症发生率研究组并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

2.3 血气分析指标研究组拔管前30 min、拔管后30 min血气分析指标PaCO2、PaO2、pH值与常规组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组拔管前后血气分析指标比较

2.4 护理工作质量研究组基础护理、病房管理、技术操作、特级护理、护理文书评分高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理工作质量比较分)

2.5 护理服务满意度研究组非常满意23例、满意19例、一般1例、不满意1例，常规组非常满意16例、满意17例、一般4例、不满意3例、非常不满意2例，研究组护理服务满意度[95.45%(42/44)]高于常规组[78.57%(33/42)]，差异有统计学意义(χ2=5.491，P=0.019)。

2.6 住院费用、住院时间研究组住院费用为(10 296.47±952.71)元，低于常规组的(1 156.24±967.85)元(t=44.130，P<0.001)；研究组住院时间为(11.03±2.45)d，低于常规组的(14.18±2.66)d(t=5.716，P<0.001)。

3 讨论

近年来，我国交通事业发展迅速，高空作业事故增多，STBI发生率随之升高，及时进行手术治疗，是挽救患者生命的重要措施[10]。气管插管是辅助治疗STBI手术患者的重要手段，但受多种因素影响，治疗期间易发生非计划性拔管，损伤呼吸、循环、内分泌功能，增加患者痛苦，延长住院时间[11-12]。因此，采用有效的护理干预方法减少非计划性拔管发生成为临床研究热点。

常规护理模式下护理人员依照自身经验进行护理操作，虽可取得一定效果，但护理人员缺乏工作积极性，干预力度不足，患者难以有效获益。以问题为导向的护理干预是近年来发展起来的护理模式，其内容为以病例为先导、以问题为基础的前提下，制定针对性解决方法，以提高护理效率。护士在实际临床问题的基础上查阅病例、文献、书籍等，寻找可解决问题的护理模式、护理技能操作等，再根据临床实际制定护理方法，改善护理质量，解决护理问题。王真[13]指出，对食管癌患者术后实施问题导向式规范化管道护理，患者的管道脱落、管道移位、管道堵塞等发生率仅为2.86%。徐宝丽等[14]研究报道，以问题为导向的规范化管道护理可降低肺癌患者围手术期置管并发症发生率，缩短置管时间，促进术后康复。但目前尚未见问题导向式规范化管理护理在STBI气管插管中应用的研究，故本研究将问题导向式规范化管道护理应用于术后气管插管STBI患者，结果表明，研究组非计划性拔管与并发症发生率低于常规组，与上述研究结果相似。究其原因，问题导向式规范化管道护理通过分析STBI患者术后气管插管期间非计划性拔管发生原因，得出结论后依照问题进行循证，确定具体护理干预措施，且通过问题有效追踪能及时发现可能发生的管道相关并发症，有助于医生与护理人员给予针对性治疗与护理，减少并发症发生风险。本研究结果显示两组拔管后血气分析指标均低于拔管前，组间比较差异无统计学意义，这可能是因为血气指标的改善并非取决于护理方案，还与拔管时机、拔管条件及操作者经验密切相关。

本研究结果显示，研究组病房管理、基础护理、技术操作、特级护理、护理文书等项目护理工作质量评分、护理服务满意度高于常规组。问题导向式规范化管道护理目的明确、方法直接、强化操作技能，在护理过程中有效的讲解得到患者认可和支持，加之配合音乐疗法，在提高护理服务的同时，进一步提高患者满意度舒适度。本研究结果显示，与常规护理比较，研究组患者住院时间短，治疗费用低。其原因在于问题导向式规范化管道护理能降低并发症发生率，减少患者痛苦度和治疗相关费用。

综上，问题导向式规范化管道护理应用于STBI术后气管插管患者，可提高护理工作质量、护理服务满意度，降低非计划性拔管、并发症发生率，促进患者术后康复，减少治疗费用。