多层螺旋CT多平面重建后处理技术在诊断阑尾黏液性肿瘤的诊断价值及检出率分析

罗兴汉

（河南省濮阳县第二人民医院，河南 濮阳 457100）

0 引言

阑尾黏液性肿瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）属于临床罕见病，症状与阑尾炎相似，极容易被误诊为阑尾炎，进而影响治疗时机[1]。其病因是物理因素、感染因素和化学因素等，临床多采取保守治疗和手术疗法治疗该病，但是治疗成功的关键是正确诊断。影像学技术是其最常用的诊断方法，可以评价病理变化，观察病变特征，进而指导后续治疗和康复措施[2]。CT平扫能够检出AMN的一般病理表现，诊断精准度欠佳，为此临床积极采取多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）技术，其能够多平面重建图像，呈现阑尾组织的立体图像，进而提高疾病检出率。基于此，本研究选取2018年1月至2020年6月入院治疗的50例AMN患者，用于分析MPR诊断的临床效用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月入院治疗的AMN患者50例。其中，男患者28例，女患者22例；年龄从41岁间断至76岁，均值（52.12±1.75）岁。

1.2 方法

CT平扫使用64排螺旋CT机，参数为电流30-80mAs，电压130-140kV，层间距与层厚为5mm。常规扫描前先对患者进行消化道准备，嘱患者严格禁食8h以上，于扫描开始之前应用甘露醇温水（2.5%）500-800ml。获得患者的静脉期数据以后，对扫描结果进行薄层重建（1.25mm），而后将数据传至工作站以备进一步处理。

MPR后处理重建技术的检查方法为：检查前经右前臂的肘前静脉进行碘海醇高压注射治疗，剂量为350mg/ml，速度为3.0ml/s，延迟120s为实质期，延迟25-30s为动脉期，延迟50-60s为静脉期。

1.3 观察指标

观察CT平扫与MPR重建的影像学表现，含肿瘤位置、形态、囊壁状态、钙化与边界等信息。

1.4 评价标准

以手术病理为金标准，准确率=真阳数与真阴数之和/总例数；敏感度=真阳数/真阳数与假阴数之和；特异度=真阴数/真阴数与假阳数之和[3]。

1.5 统计学分析

数据处理经由SPSS21.0软件完成，计数数据经χ2值对比与检验，假设校验有意义则P值不足0.05。

2 结果

2.1 分析CT平扫的影像学表现

50例患者均为囊性肿块，位置在右下腹的回盲部位例数为47例，呈茄子状10例，呈卵圆形34例，位置在右侧卵巢与盆腔部位例数为2例，位置从回盲部延伸到肝胆囊窝旁侧1例，表现为不规则冠状。囊壁偏薄，厚度在2-4mm，肿瘤最大有4.1mm×14.5mm，最小有1.8mm×4.3mm。囊壁伴有环形或是条片状钙化45例，无钙化5例。可见2例合并腹腔假黏液瘤，发现腹腔右侧存在多量黏液，而且肠管朝左侧偏移。4例肿瘤呈线状分隔，可见延迟期以及静脉期强化，囊壁动脉期强化。

2.2 分析MPR后处理技术的影像学表现

MPR后处理技术图像显示35例呈卵圆形，肿块中间部位膨大，底部与口部较窄，见图1。10例呈长茄子状，口部偏小，底部与中部位置膨大，见图2。3例呈花生状。有1例患者被诊断为卵巢囊性肿瘤，属于误诊病例，可见肿块整体膨大，底部和口部明显膨大，呈现为束腰征，肿瘤蒂多与回盲瓣连接，即阑尾组织的开口处。MPR后处理技术能够清晰显示肿块外形，对肿块直径的测量值更为精准，能够测量肿瘤的前后、上下与左右径，对于肿块的狭窄与膨大部位可进行多处多点测量，且能评价阑尾开口与回盲瓣间关系。

图1 卵圆形肿块[MPR重建后可见回盲瓣下方（弯箭头以下）伴有卵圆形肿块（直箭头处），肿瘤粘连于回肠，囊壁伴有钙化表现，边界较为清晰。]

图2 长茄子状肿块[图2A为CT平扫，可见右侧髂窝部位存在类型圆形肿块，囊壁伴有点状钙化，囊壁厚度较均匀，边界清晰；图2B为MPR重建，可见肿块呈长茄子状，连接于盲肠，肿块上方可见回盲瓣（直箭头处）。]

2.3 对比诊断精准度

MPR后处理技术对于AMN的检出率为96%（48/50），CT平 扫 为80%（40/50）（P＜0.05）。以手术病理为标准，MPR后处理技术的诊断准确率为96%（48/50），敏感度为98%（47/48），特异度 为50%（1/2），CT平 扫 分 别 为78%（39/50），94%（31/33）和47%（8/17）（P＜0.05）。见表1。

表1 对比诊断效果

3 讨论

AMN属于上皮性起源病灶，良性病变多为囊腺瘤，恶性病变多为囊腺癌。其高发群体是50岁以上人群，患者无特异性症状，多因右下腹痛感就诊，可能被误诊为阑尾炎[4]。AMN属于罕见肿瘤类型，但其早期发现较为困难，多为手术意外发现，并且发现时往往已出现较长时间，无论AMN是何种原发病理类型，均存在病情复发甚至转移为腹膜假黏液瘤风险，临床未早期规范诊疗将会对患者生活质量造成严重影响。AMN在男性、女性中的发病率不存在差异性，与阑尾类癌存在不同的是，AMN的患病年龄一般较晚，多为50-60岁。约占1/2以上的AMN为术中意外发现，部分患者因肿瘤的增殖以及炎性的浸润，可发生消化道出血甚至肠梗阻，威胁了患者的生命健康。AMN早期准确判断恶性程度、腹腔种植转移特性等较为困难，因此临床在发现患者阑尾局部存在囊性包块时，需谨慎对待。外科手术为治疗AMN的首选治疗措施，术中需要对腹腔进行充分的探查，确保囊壁完整性，预防病灶种植或转移。有学者认为如AMN取出时囊壁包膜完整，则多数可以看做良性病灶，预后也与良性病灶较为相似，如若病灶发生了破裂，或因手术因素所致恶性细胞进入至腹腔内，均需依照恶性肿瘤处理原则处理患者。在通常情况下，未发生穿孔、腹腔细胞学检测为阴性、淋巴结活检阴性、切缘阴性的AMN，以确保手术完整性为前提，采取标准阑尾切除术式均可以满足治疗需求，但术后仍需警惕发生腹膜假黏液瘤。临床不推荐常规治疗时采取右半结肠切除术，除非明确患者发生了淋巴结转移或单纯采取阑尾切除术治疗无法获取阴性切缘，可考虑切除部分盲肠，甚至将右半结肠切除。在临床实践研究中发现，AMN以淋巴结方式转移的风险极低，在国内一项关于3234例AMN临床资料回顾性分析结果中显示，区域淋巴结为阳性的仅占1.2%；而一项299例AMN引发的高度恶性腹膜黏液蛋白癌中，发生淋巴结转移的也仅为6%，其中低分化病理患者发生淋巴结转移的达到了29%。在关于不同术式预后分析的研究中发现，采取右半结肠切除术，扩大手术范围的患者并未获取更佳的生存优势，因此临床还需严格把控右半结肠切除手术的治疗指征，包括：（1）肿瘤直径＞2cm；（2）病灶发生了淋巴结的转移；（3）病理结果提示分型为分化癌；（4）病灶累及阑尾根部等，在符合手术指征基础上采取右半结肠切除手术能够降低局部复发风险。手术治疗对于改善AMN具有重要价值，但早期诊断是确保患者获得及时、准确诊疗的重要前提。

AMN以往多采用腹部超声诊断，超声检查中发现，部分AMN患者影像可见发生特异性葱皮样改变，一旦发现这种变化，一般诊断特异性较高，但敏感性一般，有研究显示为敏感性63%，特异性100%。阑尾管腔直径也是评价是否为AMN的重要指标，其中阑尾的非肿瘤性病变超声显示直径一般＜2cm，而阑尾病变为肿瘤病变时，直径一般＞6cm。在一项关于AMN的超声检查中发现，阑尾管径＞15cm时，AMN的特异性为92%，敏感性也高达83%；也有学者认为，白细胞＜11×109，直径＞1cm，均考虑AMN，并可作为与良性阑尾脓肿鉴别的重要依据。总之，超声在AMN诊断方面具有一定的参考价值，但患者个体差异不同，超声表现也有一定差异，因此超声综合诊断准确率不足60%。值得注意的是，囊肿内如存在可见的分隔，也需要高度怀疑为黏液性肿瘤，超声可见腹腔不均质回声警惕是否形成腹膜假黏液瘤。CT检查为临床诊断原发性阑尾肿瘤较为可靠的方法，可在右下腹回盲部发现肿瘤所在位置，肿瘤多呈现为单发囊性肿块，具有厚度较为均匀的囊壁，一般厚度2-5mm，内壁光洁或平整，外壁多数也较为光洁平整，部分也可因炎症渗出导致浸润部位边界模糊，囊壁可出现弧形的钙化，其内密度均匀，10-28HU的CT值，有部分囊内可见线状的分隔。采取CT平扫或增强扫描，均可见末端回肠肠壁及右下腹回盲部具有相同的强化程度。临床通过CT平扫诊断该病，可以检出病变位置，但是对于疾病性质和疾病类型的鉴别效果一般，容易漏误诊[5],分析其原因：在以CT观察肿瘤边界时，由于肠管的迂曲重叠，由此导致容积效应的出现，在与周围结构区分时较为困难，导致误诊情况的发生。MPR技术具有高分辨率、各向同性成像的特点，在对所获取图像进行重建后，可获得与原始数据一致的数据，重建的数据能够从多个方位任意旋转，从多个角度观察图像特点，获取肿瘤外形、内部结构、与周围组织关系等资料。有学者对1例AMN患者CT资料进行回顾性分析发现，在轴位图像下，可大致观察肿瘤形状为不规则管状，但鉴于肿瘤上下径有较长的范围，因此整体形态CT显像下效果不佳，采取MPR检测后，就可以清晰显示回盲部-胆囊窝区肿瘤形态，上下径不同部位肿瘤形态与整体肿瘤形态均可以清晰显示，图像重建后，阑尾区可以呈现囊性肿瘤口部连接回盲部，部分还可显示上方回盲瓣，CT诊断时还需明确区分。本次研究结果中MPR后处理技术的影像学表现较CT平扫更为清晰且全面。可见肿瘤蒂多与回盲瓣连接。且MPR后处理技术的AMN检出率高于CT平扫，诊断精准度均高于CT平扫，对比有差异（P＜0.05）。说明MPR后处理技术的诊断效果更为理想，其诊断精准度更高，可在临床实践中积极推广。MPR后处理技术在多层螺旋CT诊断的基础上进行图像后处理操作，图像分辨率较高，在扫描腹部后可获取三维立体图像，观察阑尾情况。其利用多层扫描方法实现快速扫描，可以节约检查时间，这对于疾病控制而言至关重要[6,7]。多平面重建可以保证原始数据一致于重建后数据，可以多方位旋转图像，观察肿瘤的周边结构和外形，清晰化显示阑尾结构，进而指导治疗工作。MPR后处理技术所获得的图像极具立体感，利于手术前标记肿瘤位置，评价肿瘤和周边组织间关系，进而保证手术方式的合理性[8]。

综上所述，MPR后处理技术能够精准检出AMN疾病情况，其影像学表现较为典型且全面。提示腹部不适，症状与阑尾炎相似的患者，考虑为回盲部肿块，CT检查右髂窝部长管状囊性肿块，囊壁存在散在的钙化点，MPR显示回盲瓣下方肿块局部呈蒂状，连接于盲肠，应考虑MPR，并根据处理后的MPR资料制定手术方案，改善患者预后。