1例粒子植入术后肺叶外露的手术管理体会

耿熹洁，史力方，区金华

（中山大学附属第一医院手术室，广东 广州 510080）

0 引言

本病例为一位右乳腺癌患者术后复发进行了粒子植入术后侵犯到右侧胸壁，在切除右侧胸壁肿瘤后右侧肺叶外露，创面大小为10cm×10cm，手术方案决定摆放右侧卧位取左侧背阔肌移植至右侧胸壁。另外，电动取皮刀切取右大腿皮片用来修复左侧背阔肌创面。在患者由平卧位转为侧卧位时不能用普通侧卧位体位枕摆放，我们根据术前评估，设计了复合患者的个性化体位用物，术中摆放体位前使患者形成人工胸廓，利用百位流体垫和前后顶安全有效的摆放体位，使手术顺利进行，术后无相关并发症，现将有关报道如下。

1 一般资料

患者女，39岁，2019年6月行右侧乳腺癌根治+背阔肌皮瓣成形术，术后持续放化疗效果欠佳，于2020年9月行右前胸部粒子植入术，术后继续化疗，效果欠佳，肿物仍持续增大，2021年7月PET-CT结果示：右前胸壁肿块，大部分代谢活跃，提示肿瘤仍有活性；右侧腋窝轻度肿大淋巴结，代谢轻度增高。2021年8月以“乳腺癌术后，局部复发1年”入院。拟行“右乳癌根治术+右胸壁肿物切除+右胸壁重建术”。手术顺利，术后无相关并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

术前访视是手术室护理工作的重要组成部分，可减轻患者的紧张感和焦虑感[1]。术前一天与手术医生，麻醉医生共同讨论手术方式、手术方案、麻醉方式及麻醉风险，手术中体位摆放注意事项以及突发情况应急方案。因患者体内有粒子植入，所以医护人员到病房访视患者应穿铅衣，向患者讲解访视的目的及意义，解释医护人员穿铅衣的目的与意义，取得患者同意配合，查看患者相关检查检验结果，了解患者的心里状况，必要时给予心理疏导，了解患者身高体重，营养情况以及之前手术情况，用软尺测量肿物大小并进行详细记录，注意保护患者隐私。根据测量结果制定个性化体位用物。

2.1.2 术间准备

125I放射性粒子植入是目前临床上应用较为广泛的恶性肿瘤治疗手段，其具有定位准确、不良反应少及疗效肯定等优势，可在极大程度上减轻手术创伤对正常组织造成的误伤[2]。放射性125I粒子植入是一种低能核素，属放射治疗的范畴，有效的辐射距离为1.7 cm，半衰期约为59.5 d，虽然所发出的剂量低，但是长期处在放射范围会给医护人员和周围人群造成一定的辐射危害[3,4]。因患者右前胸部有粒子植入，所以手术间应安排在复合手术间，手术间门口做好标识，禁止人员参观。术前半小时开启层流，维持手术间正常温湿度。

2.1.3 人员准备

2.1.3.1 患者准备

患者因有粒子植入，所以术前需要穿铅衣进入手术间，铅衣较重，为3～10kg，长时间覆盖在身上会对病人胸腹部或气管产生压迫，影响呼吸或心肺功能，降低病人耐受性和舒适[5]。再加上患者术前禁食禁饮，固患者应全程车床入室，减少患者活动。

2.1.3.2 医务人员准备

医务人员必须有慎独精神，提前了解患者病情与手术方案，对术中可能突发的病情变化可给予相应的处理，掌握粒子辐射相关知识并知道如何处理术中取出的粒子，能正确穿脱防辐射用物。

2.2 术中右侧肺叶外露行右侧卧位摆放的体位管理

2.2.1 根据个性化手术来设计个性化体位用物

患者右乳腺癌术后复发侵犯到右侧胸壁，在切除右侧胸壁肿瘤后右侧肺叶外露，创面大小为10cm×10cm，手术方案决定摆放右侧卧位取左侧背阔肌移植至右侧胸壁。另外，电动取皮刀切取右大腿皮片用来修复左侧背阔肌创面。在患者由平卧位转为侧卧位时不能用普通侧卧位体位枕摆放，应根据患者情况准备：小型百位流体垫两个，沙袋两个，前后顶各一个，大枕一个，普通托手板一个，侧卧位上层脱手架一个，万能螺丝两个。百卫流体垫保护受压部位，因为百卫流体垫材料很特别，分外层为聚氨酯防水透气层、内部为软聚硅酮颗粒，具有零压力、零记忆力特点，在塑形时依旧可以保持此形状，能与患者的体位密切贴合，并有效分散局部压力，保护骨突部位皮肤，最大限度地减轻皮肤和皮下软组织的损伤[6]。

图1

2.2.2 体位管理

2.2.2.1 保证无菌，封闭切口——保持人工胸廓的外形

（1）保护显露的肺叶创面：先用无菌盐水湿夹纱覆盖显露的肺叶组织，再用若干无菌干夹纱覆盖在湿夹纱外层保护，最后覆盖两层无菌抗菌薄膜于干夹纱外层。（2）保持胸廓外形，避免壁层胸膜组织受压：在薄膜外层覆盖3层约15块无菌棉垫缠绕包扎用来替代肌肉脂肪组织，再用1层无菌抗菌薄膜密封防水。（3）在最外层覆盖1层无菌棉垫，最后优力舒弹力绷带轻柔缠绕，这一步主要是为取完背阔肌移植至右侧胸壁掀开敷料时，优力舒弹力绷带会粘贴薄膜，所以需要在最后覆盖一层无菌棉垫。使用优力舒弹力绷带，能使它的粘贴面积最大化，同时它表面涂有皮肤高耐受性粘性物质（丙烯树脂）使粘贴更紧密[7]。

2.2.2.2 体位的摆放

人工胸廓形成后，开始摆放手术体位，由巡回护士主导，麻醉医生负责摆放患者头颈部，手术医生a负责摆放患者上半身，手术医生b负责摆放患者下半身，巡回护士负责摆放患者双上肢。摆放体位前，先使右上肢外展，注意角度小于90°，防止过度牵拉，发号施令后轴线翻身，上肢功能位固定于上层托手架上，为防止肺部组织受压，患者应摆放75°侧卧位，巡回护士用百卫流体垫垫腋下，沙袋固定于腹部与背部，前后顶分别置于耻骨联合处与骶尾部，双下肢间放置大枕，注意防止右下肢受压。摆放体位前确保物品齐全，患者生命体征平稳，人力充足，摆放时应时刻观察患者生命体征，注意保暖。

图2

2.3 放射性粒子的防护

125I 放射性粒子植入技术已被临床所认可，是有效治疗恶性肿瘤的技术之一[8,9]。其主要原理 是将125I放射性粒子准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，借助射线的作用实现对肿瘤细胞的灭杀，并在一定程度上避免对正常组织造成损害，最终达到理想的效果[10-12]。护理人员在进行术前访视时，应了解患者植入粒子的位置并进行入室相关事宜的宣教，术前去放射介入科对粒子剂量进行检测，根据粒子放入时间及剂量检测数据与医生制定手术方案，手术医生提前联系术中取粒子的专职人员。手术应安排在复合手术间，患者在转运过程中，植入粒子部位应用铅衣覆盖保护，参与手术人员应按流程穿戴防护用物，术中粒子取出后应交于专职人员将其放进铅罐。并进行X光透视检查是否有粒子遗漏。术后，应借助多功能辐射检测仪，对患者体表的相关参数实施检测记录，确保患者不带辐射，安全转运至普通病房。

3 小结

本例个案是极为罕见的，需要多学科合作完成，手术难度大，难点多。因此术前多学科讨论，制定合理的手术方案很重要。对于术中肺叶外露需要患侧侧卧位摆放应注意保护外露的肺叶，自造“人工胸廓”并应用个性化体位用物来进行摆放。护理人员术前应了解粒子植入的相关知识，术前术中术后做好相关准备及防护工作，使手术顺利完成。