集束化康复治疗技术对脑卒中相关性坠积性肺炎预防性影响

刘小亚，甘海兰，郑景森，盛志春，袁惠佳，林智锐

(东莞市虎门医院,广东 东莞 523900)

0 引言

坠积性肺炎是长期卧床老年人群中常见的疾病，特别是脑卒中患者往往年龄较大，并伴随有各种基础疾病，幸存者多伴有吞咽功能下降、呼吸肌肌力和耐力减退，常存在呼吸模式紊乱、双侧呼吸肌功能表现失平衡、胸廓活动异常等继发性功能障碍，并且由于昏迷、偏瘫侧运动功能的减退、疼痛，其卧床时间明显增加，咳痰能力减退，痰液排出障碍，院内获得感染特别是坠积性肺炎发生的机会增多，呼吸道反复感染居高不下，心肺功能反复恶化、损耗，生存质量较低甚至造成患者死亡，给家庭、社会带来严重经济、心理负担。集束化管理法是由美国健康促进研究所提出的，指集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患，目的是预防和管理不同的健康状况，后被医疗护理单元广泛应用以改善医疗护理质量。基于此，本文选取我院2021年10月至2022年7月接诊的首次发生脑卒中长期卧床患者33例为研究对象，随机划分为3组，探究集束化康复治疗技术对脑卒中相关性坠积性肺炎预防性影响，报道如下[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文选取我院2021年10月至2022年7月接诊的首次发生脑卒中长期卧床患者33例为研究对象，随机划分为3组，首次发生脑卒中长期卧床患者，卧床时间2周及以上，年龄在40-80岁之间，经CT或MRI证实，共计约有33名（依据使用T检验原则及注意事项确定）患者被分别安排在不同的训练组或对照组，参与为期4周的研究。在实验开始之前制作一些信封，每一位入组的患者都会收到一个信封，内有随机产生的数字1、2、3。拿到1的患者被安排到A组（常规护理、康复治疗4周），拿到2的患者被安排到B组（常规护理、康复治疗2周后加上集束化康复训练技术干预2周），拿到3的患者安排到C组（以循证为基础的集束化康复护理、康复治疗4周）。这些密闭信封由未参与受试者评估和治疗的外部人员管理，本研究采用随机对照实验设计。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准

①经头颅CT或MRI检查证实为脑卒中，均符合全国第四届脑血管病会议《各类脑血管病的诊断要点》并经影像学证实；②卧床时间≥2周，病情平稳；③年龄40～80岁所有患者；④患者认知功能筛查MMSE量表得分10-30分，患者能理解并听从指令，持续性注意力大于5分钟；⑤MAS肌张力评分<3；⑥入院前未经过正规康复训练；⑦签署知情同意。

1.2.2 排除标准

①入组时已经存在坠积性肺炎；②严重精神疾患、严重心肺肾疾病、病情不稳定或不配合检查者；③植入心脏起搏器及金属异物者，活动性结核、恶性肿瘤、出血倾向者。脱落标准：①在治疗过程中出现脑卒中新发病灶或并发其他严重疾病；②提前出院或者患者及家属要求终止治疗[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 以循证为基础构建预防卒中相关性肺炎管控清单

给予对照组常规干预，包括预防口腔感染、体位护理、吞咽治疗、肢体运动训练等。试验组采取以肺炎管控清单为基础的干预组合措施。

为阐明集束化康复干预策略能否预防性降低脑卒中相关性坠积性肺炎病房感染发生率，提高心肺功能，为解决此问题，我们需要查阅大量文献，筛查出可能导致脑卒中相关性坠积性肺炎的危险因素，结合本机构情况，以循证为基础，构建预防脑卒中相关性坠积性肺炎管控清单[3-4]。

第一步：查阅文献，系统检索中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science等数据库，检索更新至2020年11月。英文检索词为:“stroke－associated pneumonia”、“Bundle Approach”、“care bundle”，中文检索词为:坠积性肺炎、卒中相关性肺炎、肺康复、吞咽障碍、振动排痰、集束化护理等。

第二步：制定问题管控清单，清单重点突出、简单明了，包括呼吸道管理、口腔护理、体位管理、吞咽障碍管理、呼吸肌评估和肺康复、营养支持、积极治疗基础病、心理支持、手卫生、痰标本菌种鉴定、病区环境管理、抗生素应用管理等12项，每项均有具体操作内容，易于掌握。

以管控清单为基础的集束化康复治疗技术如下：呼吸道管理：①室温、湿度适宜；②定时翻身、叩背，保持呼吸道通畅；③按需吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作规范；④器械辅助排痰；⑤超短波辅助消炎化痰；⑥气道加湿；⑦祛痰剂。口腔护理：①每天两次口腔护理，可根据病情酌情增加次数；②尽量使用软毛或电动牙刷或消毒棉棒；③一般使用0.9%氯化钠溶液进行擦洗或含漱液；④嘴唇干燥患者涂抹润唇膏。体位管理：①尽量采取半卧位；②鼻饲卧床患者喂养前后30分钟内床头持续抬高30°，病情允许喂养时宜抬高45°；③每2h翻身1次，叩击后背部3次/天，防止肺淤血；④老人睡觉或休息时给予抬高平卧位相应的侧卧良肢位；⑤强化坐起立训练、躯干姿势控制训练。吞咽障碍管理：①筛查人群:所有卒中患者；②诊断评估：包括既往史及现病史询问，多个量表以及吞咽有关的神经肌肉检查，评估由治疗师、护士执行，医生给予建议；③诊断结果：得出吞咽障碍的程度，列出所有障碍点和异常表现，障碍发生部位和发生阶段；治疗师根据评定结果给出个体化的治疗方案；④个体化治疗方案：a进食途径选择，b摄食康复护理及宣教，c低频神经肌肉电刺激法，d准备期、口腔期障碍治疗方法，e咽期障碍治疗方法。呼吸肌评估和肺康复：①呼吸肌肉训练：主动循环呼吸技术、吸气肌训练、激励式肺量计（三色球）；②呼吸模式训练：腹式呼吸、缩唇呼吸；③胸廓放松运动；④有效咳嗽法促进排痰：自主引流、胸部叩拍、胸部摆动、胸部震动；⑤有氧训练。

1.3.2 创新防坠积性肺炎管理保障措施

1）成立管理小组

成员包括括科主任、护士长、康复技术部主任、感控医生和护士、医疗及护理及康复技术操作人员等，明确小组职责，分工协作。

2）培训和病例管理

每周四开展业务技术培训及入组患者病例讨论，查找环节治疗弱点，及时修正治疗方案。编写防坠积性肺炎健康教育手册、建立微信公众号，帮助家属、患者、护工了解相关知识。

A组：常规护理、康复治疗4周

B组：常规护理、康复治疗2周后加上集束化康复训练技术干预2周

C组：以循证为基础的集束化康复护理、康复治疗4周

1.4 评价指标

1.4.1坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，以革兰染色阴性菌为主。临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液黏稠为其主要特点。根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版，患者住院期间若出现：①出现全身炎症反应综合征(SystemicInflammatory ResponseSyndrome，SRS)；②痰培养阳性；③肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度増高影，边缘模糊密度不均匀中的①+②+③或①+③即可确诊坠积性肺炎。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 坠积性肺炎发生率对比

三组坠积性肺炎发生率0w、2w、4w对比均减少，但C组始终低于B组与C组，见表1（P<0.05），见表1。

表1 坠积性肺炎发生率对比[n=15（%）]

2.2 肺功能指标对比

0w肺功能指标，C组评分最低；2w肺功能指标对比，C组最低，A组与B组对比0w有所降低，4w肺功能指标对比，C组最低，见下表1（P<0.05），见表2。

表2 不同时间段三组肺功能指标对比[n=15（±s）]

表2 不同时间段三组肺功能指标对比[n=15（±s）]

组别/项目 0w 2w 4w A组 7.12±1.15 6.48±1.10 5.18±1.05 B组 6.22±0.16 5.18±0.16 4.15±1.02 C组 2.15±0.15 2.00±0.10 1.05±0.01

2.3 生存质量评分对比

C组生存质量评分均在0w、2w、4w均高于B组与A组，见表3。

表3 不同时间段生存质量对比[n=15（±s，分）]

表3 不同时间段生存质量对比[n=15（±s，分）]

组别/项目 0w 2w 4w A组 60.48±1.05 65.78±5.11 70.15±5.15 B组 68.18±2.55 70.18±7.89 75.05±3.45 C组 80.48±7.55 85.79±3.65 89.78±4.44

2.4 护理满意度对比

满意度对比，C组最高，其次为B祖，A组最低，两两对比差异有统计学意义，P<0.05，见表4。

表4 护理满意度对比 [n=15（%）]

3 讨论

本文研究结果表明，感染发生率从高到低依次为A组、B组与C组，两两对比差异有统计学意义，P<0.05；肺功能对比，分值从高到低分别为A组、B组与C组，两两对比差异有统计学意义，P<0.05；SF-36评分对比，从高到低依次为C组、B组与A组，两两对比差异有统计学意义，P<0.05；患者满意度对比，从高到低依次为C组、B组与A组，两两对比差异有统计学意义，P<0.05。可见，C组所实施的护理方案应用价值最为显著。究其原因，采用集束化康复干预管理法，以循证医学为基础，构建预防脑卒中相关性坠积性肺炎管控清单，集康复治疗有效技术、呼吸道规范化护理管理技术与一起，预见性干预可能导致脑卒中患者并发坠积性肺炎的多维因素，降低感染发生率、抗生素使用率、多重耐药菌发生率，提高心肺功能、改善生存质量，缩短患者住院时间和减少治疗费用，节约成本[5-6]。

综上所述，集束化康复治疗技术对脑卒中相关性坠积性肺炎预防性价值显著，值得推广。