地五养肝胶囊联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究

金 雯，王 波*，方翠霞

（1.铜陵职业技术学院医学护理系，安徽 铜陵 244061；2.铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000）

慢性乙型肝炎肝纤维化是由乙型肝炎病毒感染引起的肝纤维化，是肝硬化和肝癌的必经阶段［1］。其病理变化为肝细胞内外基质成分增生和异常沉积，进而导致肝脏功能出现异常。炎症和免疫反应参与了肝纤维化疾病的发生发展过程，而转化生长因子β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶组织抑制物-2（TIMP-2）和基质金属蛋白酶-2（MMP-2）等细胞因子在肝纤维化的发生机制研究中已经成为热点［2］。越来越多的研究表明肝纤维化在发展成为肝硬化之前仍有逆转的可能，因此，阻断和逆转肝纤维化是防治肝硬化的关键。目前西药治疗肝纤维化虽有一定疗效，但仍欠理想，而中西医结合治疗在临床上取得了较好的疗效［3］。本研究运用甘草酸二胺肠溶胶囊联合地五养肝胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化取得了较好的疗效，并发现具有明显降低患者血清TGF-β1、TIMP-2和MMP-2水平的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2020年7月在铜陵市人民医院就诊的慢性乙型肝炎肝纤维化患者104例，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各52 例。观察组男28 例，女24 例，年龄21～60（51.64±2.95）岁，病程0.5～6（1.86±0.68）年；对照组男29 例，女23 例，年龄21～60（52.13±3.46）岁，病程0.5～6（1.93±0.92）年。两组性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 患者西医诊断符合慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断标准［4］；病程在半年以上者；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①其他原因引起的肝纤维化者；②3个月内接受干扰素和免疫治疗者；③严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；④对治疗药物过敏者；⑤妊娠或者哺乳期妇女；⑥患免疫性疾病和血液性疾病者；⑦参与其他临床试验者。

1.4 治疗方法 两组均予西医常规基础治疗，包括低盐低脂饮食、抗病毒、营养支持对症治疗。对照组予口服甘草酸二胺肠溶胶囊（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20040628，规格：50 mg×24 粒）口服，每次3粒，每天3次，连续服用12周。观察组在对照组治疗的基础上加服地五养肝胶囊（主要药物组成：熟地黄、茵陈、姜黄、五味子和甘草；湖北省中医院肝病研究所，鄂药准字Z20113160），每次5粒，每日3次，连续服用12周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医症状评分［5］根据肝区疼痛、失眠、乏力和便秘4 个单个症状进行评分，每个症状分为5 级，分别计0～4分（无症状0分；轻微1分；较重2分；重3分；严重4分），总分0～16分，分数越高，症状越重。

1.5.2 影像学指标 治疗前和治疗12 周后采用彩色超声诊断仪（厂家：西门子；型号：ACUSON S2000）对患者上腹部进行脾脏厚度、脾脏长度和门脉内径检测。采用声脉冲辐射力成像技术选择肝脏右前叶进行检测，患者在平静状态下吸气，屏住呼吸，维持探头与扫描部位的垂直和固定，检测范围3～5 cm，每例患者测量9 次，取其平均值为肝脏横向剪切波速度（SWV），其单位为m/s［6］。

1.5.3 肝纤维化无创指标 包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板（PLT）比值指数（APRI）=（AST/正常上限）×100/PLT［7］，基于4 因子的纤维化指数（fibro⁃sis index based on the 4 factor，FIB-4）=年龄×AST/（PLT×ALT1/2）［8］。

1.5.4 血液标记物指标 治疗前和治疗12 周后清晨抽取静脉血约3 ml，在常温下静置1 h 后，置于离心机中离心，离心速度4 000 r/min，离心半径为13.5 cm，时间为15 min，后将上清液保存在-80 ℃的冰箱中，行相关指标检测。透明质酸（hyal- uronic acid，HA）、层黏蛋白（laminin，LN）、三型前胶原N 端肽（type ⅢPro⁃collagen N-termi- nal peptide，PC-Ⅲ）、四型胶原（typeⅣcol-lagen，Ⅳ-C）、TGF-β1、TIMP-2 和MMP-2 的检测采用酶联免疫吸附法。

1.6 疗效评定标准 治疗后中医症状评分较治疗前减少≥70%为显效；治疗后中医症状评分减少≥30%，<70%为有效；治疗后中医症状评分减少<30%为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分率（%）表示，分别采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率为92.3%，对照组为73.1%，观察组疗效优于对照组（P<0.01）。见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后肝脏SWV、APRI和FIB-4比较 两组治疗前肝脏SWV、APRI 和FIB-4 比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组肝脏SWV、APRI 和FIB-4 均较治疗前显著降低（P<0.05），且观察组较对照组降低更为明显（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝脏SWV、APRI和FIB-4比较（±s）

表2 两组治疗前后肝脏SWV、APRI和FIB-4比较（±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

APRI FIB-4组 别n观察组对照组治疗后1.22±0.35①②1.45±0.42①SWV（m/s）治疗前1.86±0.52 1.83±0.61治疗后1.23±0.42①②1.55±0.46①治疗前2.25±0.66 2.31±0.73治疗后0.88±0.29①②1.15±0.41①52 52治疗前1.72±0.52 1.76±0.61

2.3 两组治疗前后脾脏厚度、脾脏长径和门静脉内径比较 两组治疗前脾脏厚度、脾脏长径和门静脉内径差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均较治疗前显著降低（P<0.05），且观察组较对照组降低更为明显（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后脾脏厚度、脾脏长径和门静脉内径比较（mm，±s）

表3 两组治疗前后脾脏厚度、脾脏长径和门静脉内径比较（mm，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

组 别n治疗后85.64±15.61①②102.61±16.58①脾脏厚度治疗前49.64±18.37 49.19±17.46脾脏长径治疗前121.64±16.38 124.97±17.62治疗后10.26±1.86①②12.75±2.18①观察组对照组52 52治疗后35.26±7.61①②41.39±8.17①门静脉内径治疗前14.61±3.61 14.72±3.27

2.4 两组治疗前后血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C 水平比较 两组治疗前的血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组与对照比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C水平比较（ng/ml，±s）

表4 两组治疗前后血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C水平比较（ng/ml，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

组 别n LN治疗前141.91±26.38 142.86±32.81 52 52观察组对照组HA治疗前251.92±43.62 253.45±41.38 PC-Ⅲ治疗前189.61±35.82 186.73±43.19Ⅳ-C治疗前108.61±35.75 106.98±38.14治疗后55.38±13.82①②76.31±10.61①治疗后95.36±15.37①②126.65±28.64①治疗后58.61±14.55①②71.58±13.84①治疗后82.61±12.78①②122.38±21.64①

2.5 两组治疗前后血清TGF-β1、TIMP-2 和MMP-2水平比较 两组治疗前血清TGF-β1、TIMP-2 和MMP-2水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组较对照组降低更为明显（P<0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、TIMP-2和MMP-2水平比较（mg/ml，±s）

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、TIMP-2和MMP-2水平比较（mg/ml，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

组 别n 治疗后319.35±36.18①②367.29±41.82①TGF-β1治疗前55.61±7.11 54.97±8.42 TIMP-2治疗前463.51±46.38 458.65±48.31治疗后139.67±23.65①②153.69±29.64①观察组对照组52 52治疗后42.19±4.64①②47.58±5.91①MMP-2治疗前298.61±35.35 289.64±56.93

3 讨 论

慢性乙型肝炎肝纤维化是因慢性乙型肝炎反复发作导致肝脏产生的病理改变，表现为肝内细胞外间质出现异常沉积，其发病机制仍不十分清楚。普遍研究认为肝纤维化的发生机制是肝脏星形细胞和Kuffer细胞被激活，导致细胞间质成分出现过度增生和异常沉积，出现肝窦毛细血管、肝小叶及汇管区纤维化，引起肝脏功能减退、门脉高压等改变［9］。肝脏纤维化在早期治疗的情况下有机会被逆转，其首要机制为抑制乙型肝炎病毒的复制［10］，但目前有效的抗病毒治疗并不能逆转所有肝纤维化，大约1/3患者纤维化仍不能明显改善，因此如何逆转和阻断肝纤维化已经成为治疗的难点。

中医认为，肝纤维化主要由“湿、热、毒、瘀、虚”因素互相作用所致，且常以“活血化瘀、疏肝健脾、清热解毒利湿、扶正补虚”等原则指导临床治疗［11］。地五养肝胶囊由熟地黄、茵陈、姜黄、五味子和甘草组成。熟地黄甘温养阴补肾；茵陈苦辛清热利湿、保肝退黄；姜黄辛温活血化瘀、通络；五味子收敛固涩、补肾宁心，配以甘草养阴清热、酸甘化阴。诸药合用达到补肾养肝、活血通络、利湿退黄之功效［12］。甘草酸二胺是中药甘草有效成分的第3代提取物，具有明显的抗炎、抗氧化和保护细胞膜等功能。现有研究表明甘草酸二胺能够降低机体血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C 水平，对肝纤维化具有明显的缓解作用，其可能的机理为［13］：通过抑制肝脏炎性损伤，阻止肝纤维化的启动，预防肝纤维化的形成；具有良好的抗氧化作用，抑制胶原基因转录从而达到抑制肝纤维化的作用。本研究发现地五养肝胶囊联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效明显优于单纯甘草酸二胺肠溶胶囊治疗，并且发现观察组的SWV、APRI、FIB-4、脾脏厚度、脾脏长径和门静脉内径均明显小于对照组，提示地五养肝胶囊能够明显提高治疗效果，对乙肝纤维化具有明显的抑制作用，可能与地五养肝胶囊的组成成分有关［14-15］。

现已知TGF-β1是一种反映肝脏炎症活动度和肝纤维化严重程度的指标，其可以诱导肝脏星状细胞异常增殖，导致细胞外基质分泌增多，促进HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C 表达上调，最终破坏基质金属蛋白酶（MMPs）和组织抑制剂的平衡，导致肝脏纤维化的产生。本研究发现联合地五养肝胶囊能够明显降低慢性乙型肝炎肝纤维化血清TGF-β1水平，而TGF-β1可介导细胞的纤维化进程［16］。正常肝脏中的Ⅳ型胶原含量较少，而肝纤维化时，Ⅳ型胶原含量明显增加。MMP-2 是MMPs 的成员之一，其对老化和过剩的细胞外基质具有降解作用，同时是细胞基质中的Ⅳ型胶原降解的重要蛋白酶；基质金属蛋白酶组织抑制物（TIMPs）是一种具有抑制MMPs 的多功能活性肠肽，其中TIMP-2 是MMP-2 的特异性抑制因子，而TIMP-2/MMP-2 在调节Ⅳ型胶原增生和降解中具有重要作用。肝纤维化的中心环节是肝脏星形细胞的增殖和激活，在肝纤维化早期出现MMP-2 表达增加，并破坏正常基底膜的结构，进一步激活肝脏星形细胞。本研究发现地五养肝胶囊联合甘草酸二胺治疗慢性乙型肝炎肝纤维化能够明显降低患者的TIMP-2和MMP-2水平，从而达到抑制肝脏纤维化的作用。

本研究表明，地五养肝胶囊联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效确切，可明显缓解临床症状、延缓肝脏纤维化，其机理可能与降低机体TGF-β1，TIMP-2和MMP-2水平有关。