小叶状宫颈管腺体增生达深部血管1 例临床病理分析

赖玉琴，陈凤英*，刘碧星，马子毅，吴自勍

（1.广州市花都区妇幼保健院病理科，广东广州 510800；2.广州市花都区妇幼保健院妇科，广东广州 510800；3.广州华银医学检验中心有限公司病理组，广东广州 510515）

小叶状宫颈管腺体增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）为宫颈内膜腺体增生的特殊形式，通常是生育年龄和绝经后妇女组织学检查时偶然发现，此类病变缺乏特异性临床表现和妇科检查体征，病理变化与宫颈胃型腺癌类似，临床常易误诊和漏诊。本文报道在锥切标本中发现的小叶状宫颈管腺体增生达深部血管1 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，33 岁，因“同房后出血10 月，发现宫颈病变3 月”入院，体查宫颈重度柱状上皮异位，无接触性出血，未见异常赘生物，双附件区未扪及明显包块及压痛。宫颈癌筛查结果：HPV27 型阴性；液基薄层细胞检测结果：非典型鳞状上皮细胞不排除高级别鳞状上皮内病变。阴道镜检查见醋白上皮，碘实验阴性，质硬，肥大，活动性出血，触血阳性。活检结果：宫颈12 点高级别鳞状上皮内病变（CIN Ⅱ~Ⅲ级），并累及腺体，宫颈2、6 点低级别鳞状上皮内病变（CINⅠ级），宫颈管未见上皮内病变。入院后予宫颈环形电切术与诊刮术，切除宫颈周长6.5 cm，直径2 cm，锥深2 cm。

1.2 研究方法 ①常规组织切片。标本经4%甲醛固定4~6 h，常规取材。全自动脱水机（日本樱花医疗科技，型号：VIP-5-JR-JC2）脱水、透明、浸蜡，石蜡包埋，3 μm 厚切片，常规病理活检苏木素-伊红（HE）染色。②免疫组织化学。免疫组化采用二氨基联苯胺（Optiview 法）染色。石蜡切片3 μm，贴于黏附载玻片（江苏世泰）或亲水黏附片（江苏汇达），烘片2 h，二甲苯脱蜡30 min，梯度浓度乙醇水化，从无水乙醇经90%乙醇到80%乙醇，再到水，予抗原修复，滴加抗体，以二氨联苯胺显色，苏木精对比染色。使用的试剂黏蛋白6（MUC-6）、P16 为即用型鼠抗，癌胚抗原（CEA）阴性为浓缩型1 ∶150 鼠抗，核抗原基因（Ki-67）、抑癌基因（P53）为浓缩型1 ∶100 鼠抗；MUC-6 一抗二抗、P53 一抗二抗、CEA 二抗、Ki-67 二抗购自基因科技，CEA 一抗、Ki-67 一抗购自通灵，P16 一抗二抗购自罗氏。③特殊染色。采用阿尔新蓝-过碘酸希夫（AB-PAS）联合染色法行AB、PAS 染色。石蜡切片3 μm，贴于涂有0.05%多聚赖氨酸的载玻片，烘片2 h，二甲苯脱蜡30 min，梯度浓度乙醇水化，从无水乙醇经90%乙醇到80%乙醇，再到水，在AB 染液染50~60 min，1%高碘酸水溶液氧化10 min，水洗净擦干切片，于雪夫试剂中避光浸染10~15 min，苏木素染液染1 min。④荧光反应聚合酶链式反应（PCR）法。蘸取标本放置于培养管培养，经NaOH 消化处理、生理盐水洗涤、悬浮沉淀、水浴加热等步骤提取HPV DNA 融入PCR 反应液，采用荧光PCR 仪[路明克斯贸易（上海）有限公司，型号：Luminex200]进行扩增。

2 结果

2.1 大体观 宫颈锥切组织大小约2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm，宫颈外口直径约1.3 cm，宫颈内口直径约1.0 cm，锥切高度约1.7 cm。灰黄色不规则组织2 块，大小共约1.2 cm×1.1 cm×0.3 cm，及灰黄色不规则组织一堆， 大小共约1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm。

2.2 镜检 整个宫颈可见腺体增生，腺体大小不等，形成多个小叶状结构，围绕在较大的腺体周围，部分腺体达深部血管周围，腺体被覆良性黏液上皮，细胞无明显异型性，罕见核分裂，间质未见纤维组织增生性间质反应，见图1。

2.3 免疫表型 腺上皮MUC-6 阳性；P16 阴性，CEA 阴性，P53 呈野生型，Ki-67 增殖指数＜5%，见图2。

图2 小叶状宫颈管腺体增生免疫组化染色（Optiview 法，X100）

2.4 特殊染色结果 AB 阳性（图3A），PAS 阳性（图3B），见图3。

图3 小叶状宫颈管腺体增生特殊染色（AB-PAS 法 ，X100）

2.5 PCR 检测结果 PCR 检测结果显示，人乳头瘤病毒（HPV）27 型阴性。

3 讨论

小叶性子宫颈管腺体增生是少见的子宫颈管腺体增生形式，陈守真等[1]首次提出宫颈内膜腺体叶状增生的概念，并被WHO 正式归为宫颈良性腺体肿瘤及瘤样病变。Ayano 等[2]研究发现，胃黏蛋白标记物（HIK1083）在宫颈胃型腺癌中有异常表达。HIK1083 是一种针对胃幽门腺黏液的单克隆抗体，小叶状宫颈内膜腺体增生可以表达HIK1083，提示这种小叶增生具有胃上皮化生，胃型腺癌可能与之关系密切。HIK1083 抗体只表明腺体具有幽门腺化生，并非恶性的标记。该抗体常用MUC-6 取代。由于具有胃分化的形态学和免疫组化特征，免疫组化标记胃黏蛋白HIK1083 和MUC-6 可检测到幽门黏液，有助于确认胃型分化[3]。Yamanoi 等[4]认为HIK1083 的表达水平随着肿瘤分化程度的降低而降低，与不典型小叶状宫颈内膜腺体增生、微偏腺癌和宫颈胃型腺癌患者相比，HIK1083 在小叶状宫颈内膜腺体增生患者中的表达水平显著升高，由此推测HIK1083 可能在宫颈胃型腺癌中发挥抑癌作用。

临床上多数宫颈管腺体增生患者无特殊临床症状，少数患者有黏液或水性排液。本例患者在环切标本中发现腺体叶状增生，部分腺体达深部血管，免疫组化结果显示MUC-6 阳性，CEA 阴性，P16阴性，P53 野生型表达，Ki-67 增殖指数＜5%，特殊染色AB 阳性（蓝色），PAS 阳性（紫色），结合HE 组织形态学，提示腺体伴有幽门腺体化生。LEGH 偶伴有原位和浸润性腺癌，特别是子宫颈管恶性腺瘤和子宫内膜、输卵管和卵巢的良性、交界性、浸润性子宫颈管型黏液性病变[5]。有时在胃型黏液腺癌周围可以看到LEGH，腺上皮细胞可以表达P53 和Ki-67，但一般不表达CEA，提示可能为胃型黏液腺癌的前期病变。LEGH 可能是不经由高危HPV 相关的致癌通路[6]的子宫颈管恶性肿瘤前驱病变，因为通过PCR 和原位杂交证实LEGH 的HPV -DNA 均为阴性。Wada 等[7]研究显示，胃型黏液腺癌无HPV 相关性，免疫组化P16 染色阴性。有学者认为宫颈腺癌中HPV DNA 载量较低，即使已经感染了HPV，仍难以被目前常用的检测技术检测到[8]。本例HPV-DNA 阴性。PCR 实验室经过室内质控和室间质评，室内质控质控品购自广州邦德胜，与每批标本一起作对照，室间质评用的是卫生部和广东省临检中心发质控品，结果可信度高，假阴性可能性不大。LEGH 是宫颈内膜腺体增生的特殊形式，为宫颈良性腺体病变，需与以下病变相鉴别。

3.1 高分化胃型黏液癌 LEGH 腺上皮无异型性或仅为轻度，核分裂象较为少见，易与高分化的胃型黏 液 癌（gastric mucinous carcinoma，GMC）相混淆。高分化胃型黏液癌其肿瘤细胞分化好，缺乏恶性细胞学特征。胃型黏液癌最初被命名为恶性腺瘤[9]，因其细胞学特征类似于正常的宫颈内膜腺体，Silverberg 和Hurt 于1975 年称之为“微偏腺癌”[10]。2014 年WHO 分类将胃型腺癌归入黏液性癌的特殊类型中，并按组织分化程度分为典型胃型腺癌和高分化胃型腺癌。常见症状有异常阴道出血，或偶有黏液样阴道排液，可表现为阴道排黏液样或水样液体。该肿瘤与HPV 感染无关，采用HPV 检测技术难以在宫颈癌筛查中发现，分化好的胃型黏液癌在细胞学筛查中也常被漏诊。大体见宫颈肥大，常呈桶状，有相当部分病例无明确肿物，只显示宫颈管壁增厚，质地硬韧，黏膜表面光滑，容易被忽视。典型的胃型腺癌由黏液上皮组成，腺体大小和形状相差悬殊是其特征，腺体排列杂乱无章，几乎弥漫于整个宫颈及部分颈管间质，可见成角外翻的腺体，也可呈分支状或鹿角状，超出正常腺体范围（＞7 mm）。腺体衬覆单层高柱状上皮，胞质富含黏液，胞质透亮，细胞核位于基底部，高分化者细胞异型性轻微，核分裂象和凋亡小体极少或缺乏，典型者可在一些区域看到细胞的异型性，可见癌性腺体侵犯血管及神经[11]。腺体周围会伴有明显的结缔组织增生性间质反应。因其肿瘤细胞分化非常好，缺乏恶性细胞学特征，活检极易被漏诊。诊断胃型黏液腺癌，特别是高分化型需注意以下几个关键点，首先是腺体的位置，腺体常超出宫颈正常腺体范围（＞7 mm），可出现在深部血管和神经周围，腺体侵犯血管和神经是重要的诊断依据之一。其次，如果对整个肿瘤进行完整的取材和切片，几乎都能发现一些被覆异型细胞的腺体，这些腺体类似普通型腺癌，有学者称其为“去分化腺体”[5]。Hart[12]发现，厚壁血管附近出现腺体是浸润的标志。宫颈壁深部浸润见于大多数病例。两者鉴别的关键点之一是腺体的位置[5]以及有腺体结构、间质反应，LEGH 腺体表浅，限于宫颈管壁的内1/2；显微镜下特征LEGH 细胞的异型性仅为轻度，核分裂象少见；LEGH 无促结缔组织增生性间质反应。胃型黏液癌免疫组化HIK1083、MUC-6、CK7、P53、CEA 阳性。肿瘤细胞一般含有中性黏液，特殊染色AB-PAS常呈红色，正常宫颈腺体是酸性和中性黏液混合，呈紫色或蓝紫色。

3.2 宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS） 具有恶性核特征的假复层或复层柱状细胞局灶性取代正常宫颈内膜上皮，并可形成腺腔内筛状结构或实性结构，或在腺体内或表面排列成乳头状结构。与正常腺上皮相比深染，边界分明。核增大、梭形、不同程度深染、与腔面呈垂直排列、伴有细腻到粗糙的染色质、核仁突出，几乎所有的AIS 病变都伴有高危HPV 感染（HPV18 常见）及宫颈涂片异常（异型腺细胞、异型鳞状细胞或两者都有）。AIS 易与输卵管化生、子宫内膜异位症、嗜酸性变、妊娠期宫颈子宫内膜过度增生和分泌的反应（A-S 反应）等宫颈良性病变混淆，这在诊断工作中需要注意。

3.3 宫颈腺体异型增生（endometrial glandular dysplasia，EcGD） EcGD 的异型程度较炎症等病变明显，但不及AIS 病变重。腺上皮细胞轻-中度异型，胞质黏液减少，细胞核中度增大、深染，排列呈复层，可见核分裂象（每个腺体不超过2 个），可见凋亡小体，无筛状及乳头状结构。这类病变难以与炎症等所导致的腺体不典型增生鉴别，可通过免疫组化标记P16、Ki-67、ER 及PR 染色来协助诊断，当病变显示明确的P16 弥漫阳性、Ki-67 增殖指数高且缺乏ER、PR阳性表达，则认为是形态不够典型的AIS，临床可按照AIS 处理。诊断为EcGD 的大多数患者可归入良性病变（如反应性非典型性、输卵管子宫内膜样化生、子宫内膜异位症）或典型的或轻微的AIS。

3.4 宫颈良性病变 除小叶状宫颈腺体增生外的其他宫颈良性病变与小叶状宫颈腺体增生的鉴别诊断标准严格程度低于恶性病变的鉴别诊断，部分宫颈良性病变也易与宫颈腺癌相混淆。

3.4.1 深在性子宫颈腺囊肿和旺炽性深在性腺体 子宫颈腺囊肿简称纳氏囊肿，也称潴留囊肿，多数位于子宫颈表层，少数囊肿可位于宫颈管壁的深层，腺体的数量较多时，称为旺炽性深在性腺体。深在性子宫颈腺囊肿和旺炽性深在性腺体易与高分化胃型黏液癌/微偏腺癌或是微囊性腺癌混淆。纳氏囊肿或旺炽性深在性腺体显微镜下特点是轮廓较规则，呈圆形，没有分支，无间质浸润，周围没有促结缔组织增生性的间质反应，囊腺腔所衬覆的上皮多为柱状、立方或扁平上皮，局灶上皮可见鳞状上皮化生或纤毛化生，腺上皮细胞无异型性和核分裂象。通过免疫组织化学染色可与恶性病变进行鉴别。

3.4.2 隧道样腺丛 隧道样腺丛是一种常见的宫颈腺体聚集性良性改变，又称隧道腺丛状增生，多见于30 岁以上妇女，尤其妊娠妇女，缺乏临床症状。多数病变为多发性，病变位于浅表部位，偶尔可扩展到宫颈管深部。显微镜下增生的腺体呈小叶状分布，腺管排列紧密，无或少有核分裂象，腺体深在排列密集。隧道样腺丛与胃型腺癌的鉴别点在于隧道样腺丛病变边界清楚，腺体周围是正常的宫颈间质，无促结缔组织增生，无浸润性生长或侵犯血管和神经，细胞无异型，核分裂象无或罕见。

3.4.3 微腺性增生 微腺性增生为宫颈腺体的良性增生性病变，多见于育龄妇女，通常无临床症状，偶有阴道出血和排液，可表现为宫颈息肉或宫颈糜烂，直径1~2 cm。镜下可见病变单灶或多灶性分布，由大量小腺体与大小、形状不一的腺体紧密排列组成，表面被覆单层上皮，小腺腔被覆扁平或矮立方上皮。腺上皮排列规则，细胞核均匀一致，胞质内外可见黏液，偶尔局灶细胞可见一定异型性，核分裂罕见，储备细胞增生与鳞状化生常见。微腺性增生呈实性或网状结构，缺乏间质，易误诊为子宫内膜样腺癌；黏液上皮呈空泡状或印戒样时，可能被误诊为透明细胞癌或黏液腺癌。微腺性增生需与各种类型宫颈腺癌进行鉴别，腺癌具有浸润性生长方式，腺体排列紊乱，缺乏微腺性增生中的分支状导管成分，腺上皮细胞异型更为明显。而微腺性增生缺乏明确间质浸润，极少核分裂。充分取材、全面阅片寻找典型微腺性增生区域，可借助免疫组织化学进行鉴别，腺癌CEA 阳性，P16 弥漫表达，而微腺性增生典型的两者均阴性，Ki-67 增生指数低表达可与腺癌相鉴别。

易与宫颈腺癌混淆的良性病变还有宫颈/子宫/输卵管内膜异位、中肾管增生等，包含小叶状宫颈腺体增生在内的宫颈良性病变需与胃型腺癌鉴别，主要鉴别要点是病变部位的深浅、病灶边界是否清楚、有无间质反应及细胞核的异型性等，难以鉴别时可借助免疫组化标记CEA、P16、Ki-67、MUC-6、PR 等抗体协助诊断，还可借助特殊染色协助判断宫颈腺体是中性还是酸性以协助鉴别腺体病变是肿瘤性还是增生性，以及鉴别肿瘤的良恶性。

本病例部分腺体达深部血管需考虑胃型黏液腺癌可能，但未找到侵犯血管和神经，也无促结缔组织增生性间质反应。免疫组化CEA 阴性、P16 阴性、P53 野生型表达且Ki-67 增殖指数不高，特殊染色AB 阳性（蓝色），PAS 阳性（紫色），不支持腺癌诊断。LEGH 为子宫颈管恶性肿瘤前驱病变，嘱患者随诊。