基于黄元御“一气周流”思想探讨血证病机及治法※

王 瑞,王金环

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

血证泛指出血性疾病,中医对于血证的认识最早可以追溯到秦汉时期。《黄帝内经》中对于血证的表述为“血溢”“血泄”,《金匮要略》中将血证归为“吐衄下血”,除言明其症状外,还探讨了治法方药,为后世医家辨治血证奠定了理论基础。明·虞抟在《医学正传》首先采用“血证”之名,沿袭至今[1]。当今血证指血液不循常道运行,溢于肌肤孔窍,前后二阴的疾病,包括衄血、吐血、便血、溺血等[2]。

黄元御,清代著名医学家,乾隆皇帝御医。其自幼天资聪颖,志向远大,勤于攻读,后因目疾误治而左目失明,从此发奋学医,著书立说,推崇黄帝、岐伯、扁鹊、张仲景医家经术,被后世赞誉“奥析天人,妙烛幽隐,自越人、仲景而后,罕有其伦”。其所著《四圣心源》集“一气周流”学术思想之大成[3],对后世医家影响深远。黄元御提出“一气周流”理论,认为血液的流动与脏腑气机运动密切相关,人体气机运动源于中气,中气左升右降形成“一气周流”局面,维持人体正常生理功能。本文基于黄元御“一气周流”思想探讨血证的病机及治法。

1 “土枢四象,一气周流”理论的基础

黄元御研学经典,对《黄帝内经》中“善言天者,必验之于人”的“天人合一”思想理解深刻,认为万物之理法即人体之理法。自然万物在升、降、浮、沉的运动变化中维持着动态的平衡状态,而气作为人体生命活动的本源,在脏腑之间合理有序的运行周转也可维持人体的动态平衡。根据这一理论基础,黄元御在《四圣心源》中提出“土枢四象,一气周流”的学术思想,作为其学术理论的总结提炼。

《四圣心源》指出:“水、火、金、木,是名四象。四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉。”[4]黄元御将五行学说、脏腑学说和人体气机运动联系起来[5],认为阴阳之间是谓中气,中气的升降运动是人体气机运转的枢纽[6],中气运转带动阴阳升降而成水、火、金、木四象。四象皆由中焦土气运转变化而来,故曰“土枢四象”[7]。笔者根据《四圣心源》[4]总结气机运转规律为“脾升肝肾亦升,胃降心肺亦降,火降则水不下寒,水升则火不上热”。将中气具体分为上升的脾气与下降的胃气,脾气在脾土升清作用下左旋上升,带动肾水向上化生为肝木,肝木调达,其气温暖渐升为心火;胃气在胃土降浊作用下右旋,清降心火而化生为肺金,肺金收敛,其气清凉渐降为肾水。在脾胃中气枢轴运转下,心火降,温煦肾水则肾水不寒,肾水升,滋润心火则心火不炽,水火交济,既成中土为轴,枢转四象,一气周流,龙虎回环之状[8]。

1.1 “一气周流”与气血生成 《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”黄元御在《四圣心源》中指出:“水谷入胃,脾阳磨化……精华上奉,而变气血。”[4]说明将水谷精微奉生为气血的关键在于中焦脾胃。黄元御提出:“肝藏血,肺藏气,而气原于胃,血本于脾。”[4]认为肺统气,肝统血,脏腑经络所流注的气血均是由肺肝宣发布散的,然而脾土升清左转方可带动肾水化为肝血,胃土降浊右旋才能带动心火化为肺气,故脾为生血之本,胃为化气之源,气血的生成离不开中焦脾胃斡旋运转[9]。中气升降正常,各脏腑受气血滋养,方能在其位,安其职,人既安和。

1.2 “一气周流”与气血致病 黄元御指出“精血神气,实一物也,悉由于中气之变化耳”[4],精血秉承肝性温暖、生发、蒸腾后化为神气,神气秉承肺性清凉、降敛、肃陈而化为精血,精血神气均由中气升降变化而来,故全身气血的周流运转依赖中气升降斡旋。气血致病之原本与中焦脾胃息息相关,黄元御将气血致病的机制总结为“火金上热,则神气飞扬而不守,水木下寒,则精血泄溢而莫藏”[4]。气性清凉,若郁蒸而滞塞,则不能敛降而致病上逆。肺性降而统气,若火金上热则气不敛降而生气病;血性温暖,遇寒则瘀滞,不能生发流动而致病下陷。肝性主升而统血,若水木下寒则血不温升而生血病,然火金不敛则归咎于胃土不能右转而降浊,水木不升则归咎于脾土不能左旋而升清。故气血致病本原在于中焦脾胃枢转不利,中气升降失常,中气不能周流而升降痹滞[10]。

2 基于“一气周流”理论探析血证病机

中医对血证的认识较早且深刻,早在《黄帝内经》即有记载:“卒然多食饮,则肠满,起居不节,用力过度,则脉络伤。”[11]饮食失节首先损伤中焦脾胃,中焦受损则“土败”,土败则脾陷胃逆,以致脉络损伤,血液不能行其道而出血,论述了血证的发生与饮食、起居不节,损伤中焦脾胃密切相关。《金匮要略》提出了治疗便血的具体方药“黄土汤”,旨在燥湿扶脾、培土温寒,其治法与黄元御提出血证的病机“水木下寒”相合。黄元御将血证总分为上血与下血,上血即血液自口鼻而出,包括吐血、衄血等;下血即血液自前后二阴而出,包括便血、溺血等。对于上血和下血首先不能一概而论,黄元御认为下血源于肝血不升而下脱,上血源于肺血不降而上溢。究其血证的根本原因,黄元御论述:“阳衰土湿,中气颓败,实为脱血之根。”若水木下寒,阳衰土湿,则脾不升清以致肝不温升而血下陷;胃不降浊以致肺不敛降而血上溢。总之,血证的发生,无论上血下血,其根本在于阳虚湿困脾土,中焦枢转不利。

2.1 吐、衄上血 《四圣心源》记述衄血:“肺窍于鼻……肺气逆行,收敛失政,是以为衄。”[4]根据“一气周流”理论,血秉肝气之性温暖而上行,又在肺气清降收敛的作用下不至于温升太过而冲逆。心肺之气在胃土右转降浊的作用下化为肾水,各司其职。若湿郁中土,脾胃不转,胃土上壅则心肺之火冲逆上行,血随火气冲逆鼻窍发为衄血,故上血虽呈一派火热之象,究其缘由或非单纯实热而本于中阳衰败,运转不行。关于吐血,黄元御言:“血敛于肺而降于胃……胃气莫降,脏腑之血,因自口吐。”[4]若胃气不降,必发为呕吐,而胃气不降亦会导致心肺之火带动血液冲逆上行,而终发为吐血。临床所见上血之证,除应考虑实火熏灼之外,亦当仔细辨别有无寒热错杂、上实下虚之象。根据一气周流理论,衄血之肺不敛降,亦因胃气上逆。故吐衄之根,实为一处,在于水寒土湿,胃气不降,血随气升。

2.2 便、溺下血 《四圣心源》论述下血原因:“水寒土湿,脾陷土郁,风动而行疏泄之令,则后脱于大便。”[4]脾生血,肝藏血,若肝脾阳旺,血液既有生化之源,又有流行之处;若肾寒火衰,火不生土,则脾阳亦衰,不能带动肝木上行,肝失疏泄,血则上行无路,脱于谷道而成便血,脱于水道即成溺血[12]。溺血时木郁更甚而生下热,故有小便赤数、火盛之象,确非实火,本于木郁[13]。故便溺下血实乃脾肾阳虚、土郁木陷、运转不行所致。

3 基于“一气周流”理论治疗血证

根据《四圣心源》论述,笔者将血证病机总结为“阳虚湿困脾土,中焦枢转不利,土郁木陷金逆,血液不循常道而出”。治疗当以“祛湿温寒、补中培土、枢转脾胃”为总纲。根据吐、衄、便、溺之不同,各有侧重。

3.1 衄血 衄血之证,木火刑金,气伤血沸,法当清金敛肺,以回逆流。黄元御据此创立仙露汤(组方:甘草、半夏、麦冬、白芍、五味子、苦杏仁、川贝母、侧柏叶)补中降胃,清金敛肺。方中甘草补中气,半夏降胃气,麦冬、白芍清泻君相二火,五味子、苦杏仁敛肺降气,川贝母清金泄热,侧柏叶清金敛血。黄元御强调切不可将衄血归为阴虚之类,专用清凉滋润,助阴伐阳,以败中气。

3.2 吐血 吐血之证,中下寒湿,凝瘀上壅,治宜温中降逆,回阳祛湿,使胃气下行,而吐血自愈。黄元御自创灵玉汤(组方:人参、甘草、茯苓、干姜、侧柏叶、牡丹皮、半夏)祛湿温中,降胃敛血。方中人参、甘草培土益气,茯苓、干姜祛中下寒湿,侧柏叶清金敛血,牡丹皮疏木行瘀,尤当重用半夏,以降胃逆。治疗吐血证注重泄湿培土,但不可过用苦寒之品,恐伤胃气。

3.3 便血 便血之证,亦因水寒土湿,木郁血陷,法当温肾燥土,以回残阳,暖血温肝而升郁陷。桂枝可解木郁,黄土汤酌加桂枝成桂枝黄土汤(组方:甘草、白术、附子、阿胶、生地黄、黄芩、桂枝、灶心土)温阳健脾,养血止血。方中白术、甘草、附子温中补土,祛中下之寒湿,阿胶、生地黄、黄芩疏木达郁,清泻相火,灶心土更助燥湿扶脾之功。

3.4 溺血 溺血与便血机制大致相同,但木郁更甚,故梗涩痛楚,治宜补火培中,疏肝达郁[14]。黄元御自创宁波汤(组方:茯苓、泽泻、甘草、白芍、阿胶、血余炭、栀子)培中祛湿,滋肝达木。方中茯苓、泽泻、甘草培中祛湿,白芍达木清风,阿胶、血余炭滋肝行瘀,栀子利水泄膀胱热。黄元御依据“调补中土之轴,结合补泻四象”的原则,确立了血证不同疾病的治法方药。

4 基于“一气周流”理论治疗血证的中药运用

黄元御根据血证病机“阳虚湿困脾土,中焦枢转不利,土郁木陷金逆”,确立血证治疗总纲为“祛湿温寒,补中培土,枢转脾胃”。黄元御对于中药的性味功用研究颇深,擅于利用中药偏性调整脏腑气机盛衰,并重用单味中药以增强组方疗效。故于下文浅析黄元御治疗血证的中药应用。

4.1 甘草 黄元御在《长沙药解》中描述甘草为“备冲和之正味,秉淳厚之良资,归水火二气之间,调剂气血之灵丹”[15]。甘草药性平和,为调和诸药之首选。其配伍血药,入肝木而促血行,配伍气药则走肺金而调气性。血证病邪下陷,甘草宜佐升达之味;血证病邪上冲,甘草宜配清降之品,调其滞亦补其虚。甘草性甘温,擅养中补土,扶中气。甘草配伍人参、大枣可益胃气、补脾精,配伍生姜、大枣可暖中焦虚寒,配伍干姜、附子可温补水土,温寒饮[16]。中气充盛,上达下至,枢转有力,则血行流畅,不失其道。血证无论上血、下血之证,均须甘草调和气血,补中培土。

4.2 人参 《长沙药解》载人参:“入戊土而益胃气,走己土而助脾阳,理中第一,止渴非常……久利亡血之要药。”人参气厚,擅补肝脾之阳气,升下陷之肝血,益血中之温气,充经脉之源头,血中温气充盛,随肝性枢转运行,方能挽逆流之肝血,促脾土左转而运行。人参配伍干姜增温中扶阳之力,转升降之枢轴,使中气健运,升降复其原职,清浊归其本位。

4.3 干姜 《长沙药解》论干姜:“燥湿温中,行郁降浊,调阴阳……下冲逆。”干姜性辛温,擅温中而回脾胃之阳,湿邪碍脾最甚,得干姜方能回阳祛湿[17]。干姜能调中运轴,其燥热之性可制中土之寒,其健运之力可推动脾胃清浊之升降,可谓降逆升陷,两尽其妙。干姜又可调畅肝脾,补胃气而暖血海,实为斡旋中焦、复其机转之要药[18]。血证之本在于水寒土湿中轴不转,干姜的温中运轴之力恰合其用。

4.4 半夏 《长沙药解》述半夏:“降浊阴而止呕吐……善调脾胃,妙安惊悸。”半夏味辛性平,强于降胃逆而祛浊阴。肺胃不降,则血病上逆,血证之吐血、衄血本于中运失常所致胃土上壅带动肺金上逆,黄元御在治疗上血时常重用半夏降胃气之上冲,胃降肺气亦降,离经之血自当复其本位。

以上四药为黄元御养中土、调中轴而治疗血证的关键药味。除此之外,黄元御依据各证病机之差别、四象之盛衰,酌情加减用药,如木郁不升,加牡丹皮、桂枝调肝疏郁;下寒肾,加蜀椒、附子温肾助阳;肺火不敛,加麦冬、川贝母清肺热。在调中运轴、泄湿培土的基础上,调整四象之盛衰,往往成效显著。

5 小结

血证涵盖的疾病广泛,如现代医学的上消化道出血、痔疮、过敏性紫癜、原发免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病均属于血证范畴[19]。面对血不循常道,脱出于肌肤孔窍的血证,黄元御将病机解释为“阳虚湿困脾土,中焦枢转不利,土郁木陷金逆”,为临床治疗出血性疾病提供了良好的辨治思路。水寒所以生土湿,土湿则脾不生清、胃不降浊,以致肝不生发、肺不清降,血液随之下泄或上逆,自孔窍而出。黄元御创立仙露汤、灵玉汤、宁波汤治疗各类血证,擅用中药人参、甘草补脾益气,回阳生气运转中轴,干姜祛除中下寒湿,半夏降摄胃气。如此寒湿除,中阳复,枢轴运转,气血流行,一气周流运转,血液自当归其原道。一病如此,余病皆同理而论治,黄元御创立的“一气周流”理论,为后世学者解读经典、建立中医思维、拓宽诊疗思路提供了很大的帮助。