1例门静脉及右肾静脉积气CT表现

代 净，彭 波，孙 辉，侯 键

(1.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院放射科，四川 成都 610075)

患者女，81岁，乏力、嗜睡3天，寒战、呼吸困难1 h；慢性阻塞性肺病、支气管哮喘30年，房间隔缺损20年，腔隙性脑梗死10年，心功能不全4年。查体：嗜睡状，血压102/56 mmHg。实验室检查：C反应蛋白298.38 mg/L。3天后患者突发意识丧失、血压下降；双侧中下肺野呼吸音增粗，闻及明显湿啰音，腹部膨隆，腹肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音阳性；实验室检查：血液pH 7.38，血CO2分压58.70 mmHg，血O2分压86.50 mmHg，动脉血氧饱和度86%，碱剩余-0.83 mmol/L，乳酸脱氢酶293.00 U/L，白细胞 21.18×109/L，中性粒细胞 20.11×109/L，中性粒细胞百分比94.90%，C反应蛋白273.63 mg/L，B型钠尿肽前体19 761.00 pg/ml，血浆降钙素原10.25 ng/ml；痰培养示耐青霉素肺炎链球菌。胸部CT：双肺纹理紊乱，透光度增加，散在斑片状实变影；提示慢性支气管炎、肺气肿、双肺感染。腹部CT：肝内多发树枝样低密度影，范围达肝包膜下(图1A)；小肠及升-横结肠广泛积气、积液、扩张，并见多个宽大气液平面，部分肠腔间结构不清，肠壁增厚，肠壁间、肠系膜血管及右肾静脉内广泛散在积气(图1B～1D)，腹腔少量积液；提示肠梗阻，肠壁广泛坏死可能，门静脉积气(portal venous gas, PVG)，右肾静脉积气。心脏超声：房间隔局部回声中断，左心房增大；提示房间隔缺损。临床诊断：广泛肠壁坏死，PVG，右肾静脉积气，脓毒性休克，慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，房间隔缺损，心力衰竭。因血压进行性下降，大剂量去甲肾上腺素治疗效果欠佳，后患者死亡。

讨论PVG可见于肠坏死、完全或部分性肠梗阻、脓毒血症、溃疡性结肠炎、胃溃疡、化脓性胆管炎、创伤、内镜手术并发症及憩室炎等多种疾病，患者多存在基础疾病如高血压、糖尿病及心功能不全等。本病发病机制尚不完全清楚，现有机械性、感染性及医源性等多种假说。影像学上，CT表现为肝脏内“树枝样”低密度影，且其分布与肝内门静脉流向相关；CT还可提示肠壁及肠腔内病变，增强后有助于明确肠壁血运。本例PVG伴右肾静脉积气，可能为严重感染和腹内高压造成气体广泛扩散所致，平扫CT表现较典型，但因患者基础情况较差而未行腹部增强CT。PVG主要应与胆道系统积气相鉴别，后者气体多位于中央，主要与胆汁流动呈向心性有关，且患者多有胆系手术或感染病史。