《外科枢要》中痔病辨证论治的临证浅析*

王逸轩，章蓓（.南京中医药大学；2.南京市中医院肛肠科，江苏 南京 20000）

薛己，字新甫，号立斋，江苏吴县人，医药世家出身，是我国明代著名的医学家，对于内、外、妇、儿、针灸等各个方面均有精研，其中最以外科见长，著有《外科心法》、《外科发挥》、《外科枢要》等著作［1］。其中《外科枢要》成书较晚，论述了32种常见全身各部疮疡病症，乃是薛氏总结经验、举隅疑难之书。此书中痔疮论共记载验案7例，皆为疑难医案，且薛氏辨证精细、处方中肯，篇幅精炼却详尽完整地反映了薛立斋独到的学术观点。

1 疾病概述

痔疮，“痔”的病名首见于《山海经·南山经》，《黄帝内经·生气通天论》中也有记载：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”［2］后世医家对痔病的认识也比较多样，一类是宋代陈言所著《三因极一病证方论》认为“如大泽中有小山突出为痔，于人九窍中凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边也。”［3］，其后如明代的楼英在其著作《医学纲目》里，也发表了类似的观点。其二有如《说文解字》中云：“痔，后病也。”后病就是指下部肛门病，即认为痔是所有肛肠类疾病的统称。直至近代医学研究的发展，结合了解剖学才有了现在的概念，即指发生于肛门处的粘膜及皮下静脉丛的迂曲扩张，引起的柔软静脉丛团块。

2 病因病机

中医治疗疾病，首先应了解疾病的病因病机，只有明确病因病机，方能指导临床诊疗，辨证施治。在中医悠久的历史中，对于痔病的认识不断地增进和完善，薛己汲取前人经验，对于病因病机做了详细的分类，可概括如下：

2.1 饮食不节 经云：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔［2］。或喜食肥甘厚腻，或炙煿浓味，或伤于酒食等，而至湿热浊气内生，蕴于脾胃，下迫大肠，流毒于肛门，致使蓄热损伤血络，因而为痔。

2.2 外感淫邪 外感六淫之邪，由表传里，或为外感风邪，中于肠腑，损伤血络，下行至肛门，搏结成痔；或为湿邪侵犯人体，阻碍血络，血性不畅，郁而化热，湿与热相搏结，流注大肠，累及肛门，化而成痔。

2.3 辛劳过甚 过于劳累，或起居失节，或久坐久立，或负重远行，以至肛门气血流转不畅，久而久之则使气血纵横，血瘀于此，聚结成痔。如书中“儒者杨举元”一案。

2.4 房室不慎 房劳过度，损伤肾精，以致精气不固，流泻而出，热毒趁虚而入；或醉饱入房，湿热蕴积，累及肝肾筋脉，筋脉横解，热盛肉腐，郁而成痔，甚则发展成为痔漏。

2.5 脏腑本虚 脏腑之气不足，尤其是肝脾肾三脏不足，可致气血生化乏源，气虚不能固摄，脏腑下坠，脱出成痔；或气虚血弱，推动乏力，以致肠腑失于濡养，肠燥生风，风伤血络，溢出经脉为痔。《外科枢要》作为薛己较晚成书的外科学经验集，除却常见的风湿热等实证的论治，更多的辨析了容易误诊的案例及他人误治致其死亡的医案，是为了警示后人要审证求因、抓住本证，不可被表实之证误导，忽视起因受损之根本，进而使用寒凉之品伤津败胃，胃气衰败则累及肝肾，精气血更加亏虚，难以转圜。且痔病本身病位隐私，患者大多羞于就诊，或症状不甚者不欲就诊，待至上门求医时已是病程日久，须考虑疾病由表及里、由实转虚的可能。

3 辨证特点

中医的核心思想即为辨证论治，通过四诊合参以明确治疗方案，选方施治，对症下药。薛己认真研读《内经》、《难经》、《脾胃论》等著作，认为痔病责之肝脾肾三脏，久病虚损可致肾精不足，不能滋养肝木，肝火不足不能滋化脾土，而至乙癸乏源、精血不足，久病则耗气伤阴，继而发为痔漏，更加棘手，故其言实证易治、阴虚难调。在此，可将薛氏的辨证特点概括有二。

3.1 审明虚实，重视脉诊 薛己认为，痔病之症状虽多见疼痛、肿胀、下血、溃脓等，但是如若辨证不当，皆以为风湿热邪作祟，搏结成痔，擅用苦寒清热之品治疗，则贻患无穷。如大肠风热虽为实证，初级可见灼热焮痛、便秘或大便作痛，热退日久亦可成为痔漏；热毒炽盛者虽有肠头肿胀、肛门作痛、甚至溃破流脓，若是素体亏虚或醉饱入房，则精气虚损不固，热毒趁虚流注，为本虚标实之证；再有平素辛劳、元气不充者，逢大快朵颐，炙煿厚味后，亦会有痔疮肿痛、便结下血的症状，此为阴虚火炽、中焦虚损之证。诸如此类容易误诊的情况，皆详细列于书中，对于此类虚实错杂之证，薛己强调发挥四诊合参的辨证优势，细致审度兼证，同时尤重脉诊。在《外科枢要》一书开篇中薛己即写到“脉者，人身之造化，病机之外见，医家之准绳，不可不精究而熟察”，如侍御长子一案中，患者痔病发作疼痛，口渴且发热，尽显一派热象，然而脉诊得尺脉洪数，按之无力，可知虽有表热却是肾阴亏虚所致虚热不受阴水制约，化而为火，是为真虚假实证。然书中记载患者并不相信，以至吐痰声嘶，面赤体瘦而殁，令人扼腕。另有陆子藩一案，虽有肿痛症状却非风热之证，只因仲冬时节脉诊见右手浮大，左尺洪数，薛己当即谓之“冬见夏脉，当壮水之主，以镇阳光”，患者却擅自服用黄芩、黄连等苦寒之品，以至身殁。此两案可知薛己对辨证把握之精妙，重以脉诊理清思路，可为后世之鉴。

3.2 结合症状，辨明证型 薛己对于前人经验的理念可以概括为“尊古却不泥古”，这点在他众多的著作中多有体现。当时外科学有陈自明所著《外科精要》、齐德之《外科精义》、危亦林《世医得效方》等多奠定的基础，薛己却敢于提出质疑，认为不可“执前圣之言，而药今人之病”，随着经验的积累，总结出独到的症状辨证思路，如他对痈疽疮疡的治疗，不拘于未溃、已溃之说，必会问清症状，明辨证型，对证治疗，有时虽疮已溃，而肿痛不止者，仍可用清凉之剂［4］。再如《外科枢要》里薛氏提到“不可泥于毒气内攻，而概用败毒等药”苦于痔病者，虽有肛门作痛、身热便血等热毒蕴结之象，但也要注意辨别是否为臀部硬肿、日晡潮热，此为阴虚热炽不能施以攻毒泻火。

4 诊治思路

薛己的学术思想主要受《内经》及李东垣《脾胃论》的影响，对脾胃尤为重视，自身更是对前人的经验理论加以总结，成为温补派之先驱，思想理论对后世影响深远。此前金元时期医家对于外科疾病的治疗更着眼于患处局部，多采用药膏、散剂治疗。薛己强调治病求本的观点，重视疾病的发展传变，在局部使用外治法的同时运用内治法达到扶正祛邪、标本兼治的效果，对于虚损一类的证型活用温补脾胃、滋其化源、补阴填精等治法，且提倡不可妄用苦寒清热药，对于误服寒凉药后的论治经验也做了详细阐述，主要可论述为以下两点。

4.1 滋生化源，温补脾胃 《内经》曰“胃为五脏之本”，李东垣认为脾胃受损，百病乃生。薛己基于前人的经验，提出“人以脾胃为本”，脾胃气虚则生化乏源，气血不足，“身失土以枯四肢”［5］，故治病当需“滋养化源”，即为脾肾为先后天之本相互滋生：脾为后天之本，主运化，可将饮食物的水谷精微之气运化、输布，故为气血生化之源，且脾胃相互为用而成气机升降之枢，肾为先天之本，藏先天之精，肾气可温煦气化脾吸收的水谷精微之气以输布周身，而肾精又需要水谷精微补充。薛己对于虚证的痔病患者多使用补中益气汤、六味地黄丸滋补脾肾，可使元气渐复，加之注重自我调摄，则可痊愈，避免发展成为痔漏。如膏粱酒色之人一案，如儒者汤举元一案，素体本虚却被表热误导，服用清热之剂后见热至腰膝，大便涩滞，饮食过多则泻，可知此时肾阴受损虚火妄作，脾气不足运化不利，气血虚弱更甚，遂使用补中益气汤、六味地黄丸等益肾健脾、滋养化源，后“喜其慎疾，年余而痊。”未形成痔漏，此等辨证施治思路颇有启示之效。

4.2 治病求本，补阴填精 薛己在《外科枢要》一书中记录痔病验案7 例，皆为虚实夹杂或真虚假实之证，且有5例为虚证者误服寒凉药，考虑到一则因本书成书较晚，多用于记录薛氏总结性的临床经验或容易误诊误治之案例，较为常见的医案未曾再提；二则是因薛己认为实证易治阴虚难调，且治疗不当易成漏症，预后更差，故在此作强调望后人辨明本根，勿要贻误病情。薛己提出痔病责之肝脾肾，探其缘由他在《内科摘要》中曾指出：“大凡足三阴虚，多因饮食劳逸，以致胃不能生肝，肝不能生火，而害脾土，不能滋化”［6］，意指肝脾肾三脏有传变之可能，一脏受邪则易累及他脏。且从经脉走行的角度考量，肝经走行环绕阴部，肾经向上走股内侧缘之长强，后入脊内，脾经则穿阴部入腹腔，均与肛门会阴部关系密切，阴虚则有热盛灼伤血络，湿热瘀搏结与肛门而成痔漏。故薛氏明辨病因，提出“但补胃土，则金旺水生，木得平而自相生矣。”［5］书中写到“若气血虚而寒凉伤损者，调养脾胃，滋补阴精……其成漏者，养元气，补阴精为主。”所以对于痔病，及早辨明本证治以补阴填精可以避免久病者转为漏症，对于误用寒凉者亦有培补本源之奇效。如儒者一案，薛氏辨证为肝肾阴虚，却仍自服苦寒清热之药，致食少呕泻，此为脾胃被伤，三阴亏损，治以健脾益胃、补肾填精乃愈。

5 临床验案举隅

典型病例：患者，女，63 岁，以“便后肛门肿物脱出4 年，肛门肿痛3 天”为主诉于2021年5 月13日初诊。患者诉4年前无明显诱因出现大便后肛门肿物脱出，初始可自行还纳，1 年后脱出肿物需用手托举辅助还纳，且在久站、久行、久蹲后肿物亦能脱出肛外，伴有便血症状。曾于外院就诊，予药物外用及清热去火类药物口服治疗，症状缓解，但仍有脱出。3天前因劳累过度，出现肛门肿物脱出，不能还纳，疼痛难忍，伴便纸血染，量少色鲜红，自购“马应龙痔疮膏”治疗后症状未见明显好转，遂来就诊。现症见神疲、乏力、纳少，大便成型，小便正常，舌质淡暗、舌边有瘀点，苔白腻，脉弦细。肛诊检查可见：肛门外观欠平整，截石位3、7、11点位可见跨齿线肿物隆起，伴水肿，色暗红，指诊范围内未触及菜花样肿物，退指有少量鲜红色血染。诊断：混合痔。辨证：气虚不固证。治则：益气升阳、活血化瘀、清利湿热。方药：补中益气汤加减。药物组成：黄芪、党参各30 g，白术、茯苓、当归、地榆、侧伯叶各15 g，升麻、柴胡、枳壳、槐花、各12 g，陈皮10 g，三七粉9 g，甘草6 g，1 剂/天，水煎服。并于每日便后以温水清洗肛门，联用中药坐浴及栓剂药膏外用，同时建议患者行肠镜检查。治疗3 天疼痛明显减轻，1 周后肿胀程度明显减轻，诉乏力纳差较前好转。按：痔疮的病症虽在肛门，但从薛己《外科枢要》中痔病的病因病机来看，其主要是因为阴阳失调，脏腑气血虚弱，再加湿热风燥等病邪的作用，外加情志内伤、饮食起居等因素引起，因此，脾虚气陷是引起该病的主要内因。故治疗当以健脾益气为主、辅以活血化瘀、清利湿热为辅。此例患者因劳累后发病，且年老体弱，久病不愈，故脾气亏虚，脾虚下陷，气不固摄，则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚则不能统血，血不循经而溢于脉外，则症见大便带血；脾虚则运化失常，故见纳少之证，而湿热之邪内生并乘虚而下，则可见肛门局部去血瘀滞之证；脾虚则气血无以荣养肌肤，故见神疲乏力，面色少华；舌淡、苔白、脉细等脾气亏虚之象。此次给予患者的补中益气汤加减方中黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，加之柴胡、升麻能助党参、黄芪增强升阳举陷之功。另外枳壳、陈皮行气燥湿，能促进体内水液运化，减少内生之湿热之邪，故能有效减轻肛门局部血瘀之证。配伍地榆、槐花、侧伯叶、三七共同活血化瘀、凉血止血、消肿止痛。主要合用共凑益气行血、化瘀止血、消肿止痛之功。

6 讨论

薛己的外科理论及辨证论治集古人经验大成，结合自身所见，编为《外科枢要》，书中详尽列举了痔疮的病因病机转归、辨证分析思路、特色诊治方法等独到的理论思想，且在临证过程中屡获奇效。其以滋生化源、温补脾胃论治痔疮的理论拓展了中医对于论治肛肠疾病甚至外科疾患的思路与方法，丰富了外科疾病的内治法经验及对于虚损类证的临证思路，对后世医家亦有深远的影响，应当重视并将其运用于我们临床实践中，突出中医药在治疗痔疮等肛肠疾病中的优势，发扬特色诊治理念，降低误诊误治的风险，改善患者的预后情况。此次临床验案举隅中，在贯彻薛己滋生化源、温补脾胃论治痔疮的理论治疗下，效果显著。