伴有远隔部位牵扯痛的骨质疏松性椎体压缩骨折诊断与治疗的研究进展

陈志雄 丁洪伟

南京中医药大学第二附属医院，江苏省南京市 210017

随着人口老龄化进程的不断推进，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)在临床上愈发多见，其已然成为老年群体身体健康的重要威胁。基于既往研究可知OVCF好发于胸腰段，首发表现多为责任椎水平疼痛和腰背部活动受限，但随着OVCF临床病例的积累，有专家学者发现部分OVCF患者的首发症状并非责任椎水平疼痛，而是以腰骶部、臀部疼痛为主，临床上将其称之为“远隔部位疼痛”。伴远隔部位疼痛的OVCF在临床上较容易漏诊、误诊，给患者的临床诊疗造成不利影响，需引起临床重视。接下来笔者将重点就伴远隔部位疼痛的OVCF的诊断标准、发病机制以及治疗研究进展进行介绍。

1 伴远隔部位疼痛的OVCF的临床诊断

骨质疏松性椎体压缩骨折好发于胸腰椎移行处，即T11～12部位，患者以老年群体居多，但多数患者发病后患椎处疼痛不明显，单建林等[1]研究指出部分胸腰椎椎体压缩性骨折患者以仅下腰痛为主诉，即远隔疼痛为主诉。另有研究指出，伴有远隔部位疼痛的OVCF患者，其首发症状存在多样性，部分患者可出现骶尾部疼痛或臀部疼痛，部分患者则可出现极不典型的腹部、剑突下疼痛或胸外侧疼痛，但疼痛局部皮肤多无红肿，椎体棘突压痛阴性[2]。此时若未行进一步影像学检查就可能造成误诊漏诊。

2 OVCF远隔疼痛发病机制

2.1 炎症刺激机制 研究发现骨质疏松性椎体压缩骨折的远隔疼痛时间较长，目前国内外对远隔部位疼痛的机制研究尚处于初步阶段，尚未形成统一定论，但已有研究发现这种疼痛与内源性炎性物质刺激相关[3]。当OVCF合并外周神经元损伤时即可引发局部痛觉过敏，刺激组织产生P物质、脑P物质(SP)、活性肽等物质，继而促使血管扩张，引发血浆渗出以及局部炎症反应，最终表现为持续且逐步加重的疼痛感。SP 属于激肽类因子，主要由脊神经节中神经细胞胞体分泌，其在转运至感觉神经末梢后可被释放至周围组织内并影响局部组织微环境，提高组织感受性的兴奋性，导致局部组织的疼痛阈值下降。同时，SP还可增加血管通透性，促进血管扩张和蛋白质渗出，并促使白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子的释放，引发局部炎症反应，加剧疼痛感。降钙素基因相关肽(CGRP)与SP的作用机制较为相近，均可引发炎症反应，其血管扩张作用更强。

2.2 牵扯痛机制 基于临床研究和动物实验发现下段椎间盘的传入神经投射到胸腰段的背根神经节，即下胸椎与上腰椎的传入神经投射到了同一脊髓节段，而根据神经牵扯痛原理，胸腰段椎体骨折合并神经损伤可出现腰椎、腰骶部甚至更远部位的牵扯痛，这一机制较为合理地解释了为何胸腰椎段OVCF会出现下腰段远隔疼痛[4]，但并无法完全解释其他部位的远隔疼痛。脊神经内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到并沿途发出分支支配下方相隔 1～2 个节段的筋膜和韧带。故当胸腰椎出现压缩骨折并引起椎间孔内容物挤压，引发炎症刺激后可通过脊神经后内侧支引发腰骶部、臀部疼痛。

2.3 生物力学不稳机制 有学者认为胸腰椎段OVCF出现下腰部远隔疼痛并非单纯的神经解剖机制能够解释，OVCF必然会伴有腰部受力不稳和生物力学改变的问题[5]。人体脊柱维持良好的稳定性是腰部协调运动的基础，从纵轴方向观察，腰部力量的上下传导不仅需要椎体前柱、后柱的骨性传导，还需要周围椎旁肌群的参与。人体脊柱是稳定与运动的统一，从纵轴方向看，力量的传导除了通过前柱和后柱的骨性结构完成，还有全身最长的肌肉群椎旁肌的参与。从横向角度分析，上下椎体和椎间盘构成一个微活动且稳定的单位，而后方韧带具有一定的弹性，可缓冲前后方力量，关节盘、椎间盘同时还可起到缓冲作用。同时，因脊柱存在一定的生理弯曲，故当某一节段椎体出现力学传导障碍时，上下椎体以及前后韧带组织便会承担额外的负荷。站立时腰部前凸，椎体整体承重在下节段椎体，而当腰部进行前后伸展运动时，腰部活动的稳定性需依靠棘间韧带、棘上韧带、腰大肌的共同作用[6]。OVCF患者会出现明显的脊椎失稳和力学传导异常，其腰部疼痛多在平卧时减轻，张力时加重，但容许腰部适度活动，这考虑与局部机械压迫有关。胸腰段OVCF发生后，会导致参与腰椎平衡的肌群和韧带额外受力，长期可引发疲劳，加之局部炎症介质的刺激和影响，可出现远隔疼痛。

2.4 经络失调机制 中医学认为，经络是联系脏腑气血，沟通内外上下的通路，可联系四肢百骸，协调机体功能和状态[7]。人体背部正中属于督脉循行之处，而两侧则为足太阳膀胱经循行之处。同时，肾经贯脊属肾，膀胱经夹脊络肾，故当胸腰椎OVCF发生后可影响经络气血运行，不通则痛。现代医学已经初步证实了经络系统与神经系统之间的相似性[8]，但经络的调节功能可能远比神经系统强大，但目前经络系统的研究尚处于初步阶段，具体的靶点、机制以及通路研究尚未取得明显进展。

3 OVCF远隔疼痛治疗进展

3.1 保守治疗 OVCF患者发病的根本原因在于骨质疏松，故抗骨质疏松治疗十分必要，目前保守治疗方法包括药物治疗、限制活动以及佩戴支具等，其中药物治疗是主要的治疗方式[9]。针对伴远隔疼痛的OVCF患者可使用镇痛剂如阿片类药物缓解疼痛直至患者可以耐受疼痛，而主要药物治疗针对骨质疏松，主要药物包括骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂以及具有双重作用的制剂。双膦酸盐类药物是代表性骨吸收抑制剂，其可有效抑制破骨细胞作用，增加骨密度[10]；降钙素是强有力的骨吸收拮抗剂，在治疗骨质疏松引发骨痛方面效果显著[11]；特立帕肽是促进骨形成药物，在成骨、降低骨折风险方面效果显著[12]；他汀类药物对于骨代谢具有双向调节作用，其既可以促进成骨，又可以抑制骨吸收[13]。

3.2 椎体增强术 椎体增强术是在治疗OCVF方面效果显著，其可迅速改善患者疼痛症状，恢复椎体力学稳态，改善患者临床不适症状，提高其生活质量。目前对于伴远隔疼痛的OVCF患者同样提倡采用椎体增强术治疗，且疗效显著。Gibson等[14]研究共纳入了350例OVCF患者，其中69%的患者伴有非中轴性疼痛，具体包括臀部、髋部、肋骨、大腿疼痛，其中206例患者在接受椎体成形术后非中轴性疼痛得到了有效缓解。Yang等[15]对11例伴远隔疼痛的OVCF患者进行了PKP治疗，术后患者远隔疼痛VAS评分明显降低，术后ODI较术前改善较明显，而近几年来国内相关报道开始逐步增多，报道结果也均支持椎体增强术治疗均较术前显著改善。国内的少量研究，也报道了类似的结果。但也有文献报道称少数伴远隔疼痛的OVCF患者经椎体增强术后远隔疼痛改善不明显，这考虑与远隔疼痛并非OVCF引起，而是由腰椎退行性病变引起有关。这提示临床医师需注意腰椎退行性病变引发的疼痛和OVCF远隔疼痛的鉴别诊断，充分掌握OVCF患者远隔疼痛的临床特点，明确诊断后方可为患者制定最佳的治疗方案。

3.2.1 经皮椎体后凸成形术(Percutanous kyphoplasty,PKP)：PKP治疗胸腰段OVCF的临床疗效已经得到了广泛证实，近几年有研究报道了PKP术治疗OVCF伴远隔部位疼痛的研究报道。施荣茂等[16]纳入了98例 OVCF患者进行研究，并根据患者有无远隔疼痛分为了远隔疼痛组(34例)和无远隔疼痛组(34例)，两组患者均行PKP手术治疗，结果显示两组患者术后疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)均明显优于治疗前，这说明PKP治疗伴远隔部位疼痛的OVCF的效果值得肯定，Niu 等[17]研究也得出了相似的报道结论。刘军等[18]研究报道称PVP可显著改善OVCF伴远隔部位疼痛，提高患者术后生活质量，且胸腰段OVCF骨折压缩程度与远隔疼痛程度相关，骨折压缩程度越严重，其远隔疼痛越明显，越剧烈，具体原因应与骨折压缩严重时会导致椎间孔受压，神经血管受到压迫，继而引发局部炎症反应，刺激T12～L1脊神经后内侧支，最终引发较严重的远隔牵扯痛。

3.2.2 经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP):PVP是当前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的良好方法，其临床优势在于手术操作简单、术中损伤较小、治疗效果确切、治疗安全性较高等，但近年来关于其是否可用于治疗伴远隔疼痛/牵扯痛的OVCF的临床报道并不多。基于既往文献分析可知不同OVCF患者的远隔疼痛部位不一，多数疼痛部位集中在腰骶部和臀部，少数患者可伴有侧腹部、胁肋部疼痛，但局部皮肤多无红肿，多无叩击痛，疼痛部位与躯体皮神经节段的分布并无明显对应关系，特别是老年OVCF患者本身便伴有腰椎退行性病变，远隔疼痛较容易与退行性病变引发的局部疼痛相混淆，胸腹部远隔疼痛还需排除局部其他病变引发的疼痛，否则会影响诊断和治疗，因此明确OVCF远隔疼痛的特征十分重要。Patel等[19]研究纳入了30例椎体压缩骨折并伴远隔疼痛的患者，其中16例患者存在躯体前方和侧腹部放射痛，2例患者存在大腿远端放射痛，另有研究[20]则发现部分胸椎压缩性骨折患者可出现肋骨放射痛以及臀部放射痛，但影像学检查并未发现脊髓受压征象，这类患者宜行PVP手术治疗，且术后疼痛得到了有效缓解。此外，国外研究则指出胸椎段OVCF患者无论是否伴有局部触痛或远隔放射痛，其行PVP的治疗效果并无显著差异，伴远隔疼痛的胸腰段OVCF患者是否宜行PVP手术治疗可参考胸腰段OVCF治疗的手术适应证[21]。考虑到胸腰椎OVCF患者的疼痛较为复杂，容易出现漏诊、误诊的情况，故建议患者在行患椎局部检查外还应在术前完善MRI检查以明确骨折部位以及骨折严重程度，是否存在多节段椎体骨折，同时排除其他脊髓病变，这对于指导临床治疗具有重要意义。

4 小结

随着对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床研究逐步深入，远隔疼痛逐步被重视和关注，目前OVCF远隔疼痛的发生机制尚未完全明确，初步认为疼痛与炎症刺激、椎体源性牵扯痛、椎体生物力学不稳、经络失调等有关，目前治疗方案包括保守治疗和手术治疗，其中PVP和PKP手术在治疗OVCF伴远隔疼痛方面的效果均较理想，且目前已有关于联合中药汤剂、针刺方法治疗OVCF伴远隔疼痛的临床报道，相信随着今后研究的逐步深入，必然会逐步揭示OVCF伴远隔疼痛的深层次机制，其临床治疗方法也将逐步丰富，患者也必将因此获益。