肝硬化患者营养筛查评估工具的研究进展

吴绍香

天津市宝坻区人民医院感染性疾病科 301800

肝硬化患者营养不良情形多见，可加速病情进展，诱发相关并发症，影响疾病预后转归。对此，行营养干预为切实有效的治疗策略，而营养干预实施前营养筛查为关键环节。故准确评估肝硬化患者病情，有助于对患者营养不良程度及类型进行了解，利于营养干预科学进行，具有较高指导意义。目前，肝硬化患者营养筛查评估手段较多，以直接测量的体质量指数(Body mass index，BMI)、上臂围(Arm circumference，AC)等人体指标及肌酐—身高指数(Creatinine height index，CHI)、前白蛋白(PreALBumin，PA)等实验室指标及营养风险筛查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)、预后营养指数(Prognostic nutritional index，PNI)及主观全面评估工具(Subjective global assessment，SGA)等综合营养评估工具较为广泛采用。基于此本文旨在阐述肝硬化患者营养筛查意义，并阐明相关评估工具应用效果，做一综述如下。

1 肝硬化患者营养筛查意义

肝硬化是由多种病因共同作用，且随时间逐步进展的弥漫性肝类病症，于我国肝病类型中以肝炎肝硬化居首，酒精性肝硬化次之，亦有少部分血吸虫性肝硬化。此前肝硬化治疗以防范诸如肝性脑病、食管静脉破裂出血等并发症为重点，多采用禁食、蛋白质摄入限制等手段，虽可有效降低并发症发生风险，但机体营养代谢不均衡，诸如蛋白质型、能量型及混合型等营养不良风险增多。而不同类型肝硬化因机体个体化差异、诊治手段不同，发生营养不良风险程度及类型亦有差别，故采取合理营养评估工具尤为关键。据史志红等[1]通过比较90例酒精性肝硬化及91例乙型肝炎肝硬化BMI、PA、白蛋白(ALBumin，ALB)等水平及应用NRS2002及SGA营养评估工具研究指出，酒精性肝硬化患者BMI、PA、ALB指标水平均低于乙型肝炎肝硬化患者，且NRS2002评分>2分达78.9%，高于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%，SGA评分B/C级为75.6%，相比于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%更高。由此提示酒精性肝硬化患者更易出现营养不良事件，对此，应注重准确甄别及判断。而由王明友等学者[2]纳入106例血吸虫性肝硬化患者应用BMI、肱三头肌皮皱厚度(Triceps skin fold，TSF)、上臂肌围(Mid-arm muscle circumference，MAMC)、ALB、淋巴细胞计数(Lymphocyte count，LYM)、SGA、NRS2002、人体组成评价法(Body composition assessment，BCA)及皇家自由医院营养优先排序工具(Royal free hospital-nutriton priority tool，RFH-NPT)等营养评估工具应用效果显示：除BMI、LYM及MAMC外，肝功能Child-pugh分级A、B及C组其他相关评估指标/工具数据比较均具有统计学意义，且C组罹患营养不良风险最高，A组最低。据此可反映血吸虫性肝硬化患者肝功能分级越严重，营养不良风险越高。且比较SGA、NRS2002及RFH-NPT等营养评估工具筛查评估应用价值，RFH-NPT预测营养风险发生率达67.9%，显著高于SGA的49.1%、NRS2002的54.7%。可见RFH-NPT于血吸虫性肝硬化患者营养状况评估更为适用。

综合分析，肝硬化患者行营养筛查意义在于制定针对性、科学性营养支持策略，有助于疗效提升，并可明显改善预后。

2 肝硬化营养筛查评估工具

2.1 人体营养指标工具 经测量人体指标主要有BMI、AC、MAMC、TSF、手握力等，体成分指标则采用生物电阻抗分析(Bioelectrical limpedance analysis，BIA)监测，通过人体传导电流计算阻抗，并估算身体成分测量值，包括人体细胞质量(Body cell mass，BCM)、体质质量、相位角(Phase angle，PA)及含水量。上述指标可对肝硬化患者营养状况有较好反映。据朱鸣等[3]研究显示，相比于对照组，肝硬化组AC、TSF及手握力均更低，且肝硬化组中存在营养风险患者BMI、AC、TSF、AC均较无营养风险患者更低。提示经测量人体指标可一定程度评估肝硬化患者营养状况。另由康颖等[4]分析握力测量法在肝硬化患者营养状况研究证实，握力与AC、ALB及PA等呈明显正相关，与TSF呈明显负相关，由此表明握力与肝硬化患者营养性指标密切相关。

人体指标测量简单易行，不过受人为、环境等因素影响，在统计过程中出现可能偏差，故评估患者营养状态时缺乏敏感度及特异度，结合其他营养筛查指标综合评估有利于提升营养评估准确性。

2.2 实验室营养指标工具 实验室指标主要为凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、肌酐身高指数(Creatinine height index,CHI)、ALB、转铁蛋白(Transferrin,TF)，而肝硬化患者营养状况可能影响机体相关指标水平，由而监测与营养不良呈较大相关性指标有助于准确反映患者营养状况。据于红卫等[5]研究证实，TSF、MAMC、ALB、PA及LYM在营养状况程度不同上具有明显差异，且文中考虑到肝硬化患者感染、腹水、器官功能衰竭及进入ICU危险因素为SF、MAMC、ALB及活动能力，以此结合人体指标及实验室指标建立新式评估工具可较好反映肝硬化患者营养状况，且对患者疾病严重程度有较好把握。

因实验室指标受患者自身异质性干扰，实验室指标监测存在一定偏倚，所以患者机体营养状况难以准确、客观反映，应同其他营养评估指标互相权衡比较用以进一步明确患者营养状况。

2.3 影像学营养指标工具 影像学指标主要为第三腰椎骨骼肌指数(Lumbar 3 skeletal muscle index，L3-SMI)，借助CT影像学检查客观量化L3-SMI值有助于判断肝硬化患者肌肉减少症情况，关于肌肉减少症标准：L3-SMI≤38.5cm2/m2(男性)，L3-SMI≤52.4cm2/m2(女性)。而肌肉减少症不仅可评测肝硬化营养不良，还是肝硬化致死因素。故以肌肉减少症评估肝硬化患者营养不良应用价值较好。由曹平等[6]研究证实：分析52例肝硬化患者第3腰椎平面CT图像用以测算L3-SMI值以评估肌肉减少症，可较为客观评定肝硬化患者营养状况，而就肌肉减少症因素分析，性别(男)、体质量(低)为独立危险因素。且据李玉琴等[7]研究通过147例肝硬化腹水患者行CT检查L3-SMI值发现，L3-SMI值预后营养状况预测价值相比于BMI、MAMC等人体营养评估指标更好。此外，辅助MRI扫描可定量分析肌肉面积及骨骼肌，利用超声波成像可对患者肌肉密度改变加以识别，以此综合行影像学检查判断肝硬化患者肌肉减少症发生，有助于进一步明晰患者营养状况。

此类评估工具无创、直观，且可避免患者肝功能及水钠潴留的影响，但因费用高昂，且伴有电离辐射、造影剂暴露等风险，故于临床较难普及应用。

2.4 综合营养评估工具

2.4.1 NRS2002：NRS是欧洲肠内肠外营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年制定并颁布的营养筛查评估工具，以营养受损情况、疾病严重程度及年龄三方面为主要评估内容，以<3分计营养风险不存在，以≥3分计营养风险存在，该评估手段兼顾其他工具营养指标，且在循证基础上评估疾病严重程度，可用于反映肝硬化疾病影响所致的营养代谢需求。据赵恒芳等[8]对174例失代偿期肝硬化患者营养风险筛查及评估研究显示：A、B及C组采用NRS2002评分筛查营养风险比例依次为55.4%、85.7%及92.8%，提示NRS2002在营养不良及风险筛查上具有较高敏感性，可对患者营养状况进行动态检测，并预测患者并发症发生及死亡。但局限性在于NRS2002易出现假阳性，且特异度较低。对此，结合SGA总体评估营养不良，营养筛查评估价值更好。经李浩然等[9]分析NRS2002在肝硬化患者营养风险筛查的意义，发现NRS2002用于预测营养不良风险，可前瞻性动态评判营养状况变化，是基于大量循证医学基础下的有效营养评估工具。且筛查过程中无创伤、医疗耗费，且操作简易，门诊及筛查时间短，约3min，肝硬化患者接受度普遍较高。但针对合并腹水和体液集聚的失代偿期肝硬化患者，筛查营养评估结果可能有一定出入。

综合分析，NRS2002应用于终末期肝病易出现假阳性，且特异性较低，故于肝硬化早期及病情轻微患者较为适用，此外，针对合并腹水和体液集聚等情况应用有一定局限，提议结合SGA等营养评估工具综合评判，营养评估更为准确。

2.4.2 SGA：SGA是Detsky于1987年制定并提出的主观营养评估工具，分病史、体格检查两方面统计2周BMI变化、患者活动功能及TSF、应激反应有无等8项指征，以≥5项B级计中度营养不良，以≥5项C级计重度营养不良。而由李海燕等[10]研究93例肝硬化合并腹水患者营养筛查评估显示：C组微营养评定工具(Mininutrition assessment，MNA)、SGA、NRS2002、TSF、AC、PA及LYM较A组、B组均有差异，且从营养筛查评估预测价值分析，SGA预测价值最高。提示肝硬化合并腹水患者，应用SGA营养评估工具较为适用。

SGA操作简易，重复性高，较易掌握，于临床应用广泛。但是SGA是以病史和临床检查为基础，多为主观性评价指标，可较为准确评估患者疾病状况，但因缺乏经直接测量人体指标及实验室指标，可能会对筛查诊断结果造成一定偏倚。

2.4.3 MNA：MNA是由瑞士Vellas学者于1994年制定并提出的营养评估工具，主要囊括BMI、近3个月BMI减少情形及AC等经测量人体指标，心理、用药及生活类型等整体状况，每日摄入量及摄食行为等膳食情况以及营养和健康主观评价等内容，可分作A级，营养状况良好(≥24分)、B级，营养状况轻中度不良(≥17分且<24分)及C级，营养状况重度不良(<17分)。据杨晓玲等[11]以98例失代偿期肝硬化患者运用NRS2002、SGA及MNA行营养风险筛查结果显示，运用MNA评分筛查的轻中度营养不良、重度营养不良依次为36.7%、30.6%，相比于NRS2002的25.5%、15.3%，SGA的30.6%、2.0%，整体筛查评估价值更好，但三种工具一致性检验均具有差异性。提示MNA、SGA及NRS2002均可用于失代偿期肝硬化患者营养风险评估，但各项评估工具均有所不足，原因系于失代偿期肝硬化患者因卧床、腹水等可影响BMI准确度，且意识模糊下评估问题难以有效回答，故NRS2002应用有所限制，SGA作为主观评估工具，于肝硬化终末期患者营养评估效果不佳，而MNA虽应用于失代偿期住院肝硬化患者有一定特异性，但假阳性结果存在，且适用受众以老年人群为主。

综合分析，MNA营养评估项目较多，操作繁琐，目前于临床广泛应用多为简化MNA，即MNA-SF，一定程度上对MNA进行优化，且操作更为施行，较为适用于社区老年人群，不过该量表较其他营养评估工具并未体现出优势，且存在假阳性，由此合理、可行营养评估方案有赖进一步制定。

2.4.4 PNI：PNI是由日本学者小野寺于2009年提出并建立的营养评估工具，测算主要涵盖以下指标：血清白蛋白、外周血淋巴细胞总数，计算公式为：PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。评定标准：<30%提示术后并发症或致死等风险均较低，30%～40%提示术后存在轻度风险，40%～50%提示术后存在中度风险，>50%则提示术后存在高度风险。此前，PNI于胃肠外科手术患者较为适用，可有效评估患者营养状态，现已逐步在恶性肿瘤、肝癌、肺癌及心衰等非肿瘤得到应用，有利于预后营养状态判断。徐传翀等[12]便将PNI应用于84例乙型肝炎肝硬化患者中，据研究表明，PNI可用于乙型肝炎肝硬化患者临床营养风险筛查，且可作为患者病情严重程度及预后辅助评价指标。由此，关于肝硬化患者应用PNI为一项良好营养筛查评估工具，且在一定程度上可规避术后并发症及死亡等风险，利于患者病情控制。此外，PNI可用于预后指标辅助评估，可针对营养及免疫力低下患者及时给予科学合理营养支持计划，可有效改善患者不良营养状况，进而控制病情，并加强了预后预测效果。

PNI一般用于肝硬化患者疾病治疗后预后营养状况评估，于早硬化早期营养筛查评估不具备优势，但可作为一项重要线索用以分析肝硬化手术可行性及指导制定预后控制策略。

2.4.5 营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)：MUST是于2003年由英国学者Marinos提出的营养评估工具，评估主要分三个内容，叙述如下：(1)BMI：以>20.5计0分，18.5～20.5计1分，<18.5计2分；(2)3～6个月BMI降低：降低<5%计0分，5%～10%计1分，>10%计2分；(3)因疾病所致急性症状或导致进食困难：急性症状或导致进食困难>5d计2分。上述3个方面评分相加，以0分计低风险，1分计中等风险，≥2分计高风险。而炎症性肠病患者应用NRS2002及MUST营养评估工具表明，MUST、NRS2002营养筛查呈高度相关性，且在判断疾病严重程度上和传统营养指标相差无二，且应用范围较广，于卧床、水肿及腹水等可对影响体质量及意识模糊等患者均可适用。

综合分析，关于MUST是否可用于肝硬化患者营养筛查中还尚待研究进一步论证。

2.4.6 控制营养状态评分(Contrilling nutritional status，COUNT)：COUNT是经ESPEN提出的一种营养不良诊断标准，评估内容包括：白蛋白、总胆固醇、总淋巴细胞计数，分值0～12分，≤2分视作营养正常，>2分则视作营养不良，通过明确患者是否存在营养不良，有利于制定合理对策对存在营养不良患者进行纠正，可使手术顺利进行，且有助于围手术期患者恢复。譬如乙型病毒性肝炎肝硬化患者应用COUNT评估营养不良组、营养正常组肝功能、体质量血脂变化结果证实，COUNT可较好评估患者营养状况，从而给予合理营养支持，且可用于术前风险评价，患者手术耐受提高，手术得以顺利实施，且术后并发症及病死率亦有明显降低。而酒精性肝硬化患者进行COUNT营养评估后，应根据诸如湿热、血瘀等体质给予个体化治疗方案，治疗效果更佳。至于肝细胞肝癌患者应用ESPEN中NRS2002、MUST、COUNT等四种营养评估工具应用价值发现，COUNT营养筛查不良患病率为45.3%，与ESPEN标准Kappa值为0.483，一致性最高。

以上结论均证实COUNT可用作肝硬化患者营养筛查工具，但因纳入研究单中心、小样本居多，故COUNT是否可应用于肝硬化患者营养评估有赖大样本、前瞻性研究进行验证。

2.4.7 RFH-NPT：RFH-NPT是皇家自由医院基于SGA不足加以完善制定的营养筛查评估工具，以鼻饲、BMI、膳食摄入情况及液体负荷为主要评估内容，若分值<2分，计中、低度营养风险，若分值≥2分，计高度营养风险，可对肝硬化患者营养状况作特异性评估。据杨帆等[13]研究以 NRS2002、SGA及RFH-NPT评估52例肝硬化患者营养状况发现，于Child-pugh C级中，RFH-NPT检出率高于SGA、NRS2002，由等级相关性分析，RFH-NPT评分与ALB、PA、TSF、MAMC有密切相关。由杨瑗[14]研究通过对213例肝硬化住院患者应用NRS2002及RFH-NPT显示，经RFH-NPT筛选存在营养风险例数达134例，占比62.91%，高于NRS2002的113例，占比53.05%，且Child-pugh分级中C级营养风险筛出率更高。

综合比较上述观点，RFH-NPT较NRS2002、SGA营养评估更好，且该评分耗时少，易操作，高灵敏度，且具备重复性，较为适用于肝硬化患者营养不良风险筛选评估，推荐作为首选营养评估工具。

2.5 其他 肝硬化患者营养不良事件常伴随机体肠道菌群改变，由而明晰肠道菌群改变情况，一定程度上可反应患者机体营养状况。据贺昆等[15]通过72例肝硬化患者及30例健康非肝硬化患者采用16s rRNA测序方法行肠道菌群特征分析发现，在门水平上，SGA-B/C组厚壁菌门(Firmicutes)相对丰度低于SGA-A组，拟杆菌门(Bacteroidetes)略微增高，放线菌门(Actinobacteriap)稍低，变形菌门(Proteobacteria)有所增加，而由菌属方面分析，相比于SGA-A组，SGA-B/C组诸如粪球菌属(Coprococcus)、厌氧棍状菌属(Anaerorhabdus)、盐单胞菌属(Halomonas)等9种菌属相对丰度有显著差异。可见肝硬化患者营养状况不良，肠道菌群结构有所改变，主要表现为断链脂肪酸分泌菌属降低，易诱发炎症及感染致病菌属增加。

此评估手段检测较为繁琐，费用昂贵，不适用于临床，但可为肝硬化营养状况支持治疗提供重要依据。

3 小结

肝硬化于临床常见，因疾病呈进展性，不同肝硬化患者营养状况存在较大差异，且同一肝硬化患者不同时期营养状况亦有不同。对此，目前关于营养筛查评估方式良多，诸如人体指标、实验室指标及综合营养评估工具等，各类工具各有优缺，但至今尚未形成统一、公认的营养状况评估标准。经检阅期刊文献发现，RFH-NPT于众多营养筛查评估工具中优势作为突出，宜作为肝硬化患者营养状况首选评估工具。而在评估过程中，结合患者基础疾病、饮食情况及临床经验等各要素综合考虑，有助于提升营养筛查评估的准确性及高效性。