直肠癌低位前切除术术后形成吻合口漏的影响因素

黄展禄

漳州市第二医院普外科 (福建漳州 363199)

直肠癌是目前发病率最高的消化系统恶性肿瘤性疾病，随着低位直肠癌比例的增加以及临床医师对其诊治认识水平的不断提升，低位、超低位直肠癌患者在技术层面已经实现保肛可能[1-2]。虽然保肛可提升患者的生命质量，但保肛后发生吻合口漏的风险较高，多发生于术后5～7 d，部分患者发生于手术结束30 d后，目前相关统计认为吻合口距肛缘<5 cm漏的发生率约达8%[3-4]，除了与直肠、肛管在组织发育来源、血供、神经支配等方面存在区别这一解剖因素外，接受相同手术治疗的患者术后吻合口漏发生情况仍存在较大差异，故推测还存在其他因素影响直肠癌低位前切除术术后吻合口漏的形成。吻合口漏可直接影响直肠癌手术效果，严重者需再次行手术修复、改道或者手术引流，给患者造成身心伤害并增加经济支出[5-6]，故在确保低位直肠癌患者手术质量的同时积极预防吻合口漏的发生是目前肛肠外科研究的重点及热点之一。寻找致直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素，早期识别高危人群并行针对性干预，可能是降低此类患者术后吻合口漏发生率的关键所在。本研究主要探究于我院进行直肠癌低位前切除术(low anterior resection，LAR)治疗的直肠癌患者术后吻合口漏发生情况并分析危险因素，旨在为后续同类患者的吻合口漏预防提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2021年4月在我院进行直肠癌LAR治疗的576例直肠癌患者作为研究对象，根据住院期间以及出院后1年内随访统计吻合口漏发生情况，将出现吻合口漏患者57例纳入吻合口漏组，未发生吻合口漏519例患者纳入无吻合口漏组。

吻合口漏诊断标准：参考《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(2019版)》[7]，将吻合口漏定义为，结肠-直肠、结肠-肛管吻合口部位的肠壁完整性中断或者缺损，肠腔内外间室连通及吻合口旁出现盆腔脓肿。以下4个条件中符合任一即可被诊断为吻合口漏：(1)术后发热、腹痛、腹膜炎表现，影像学检查可见吻合口部位肠壁缺损、造影剂外溢；(2)盆腔引流管、尿道、肛门等处流出粪便样引流物，经直肠指诊可触及吻合口缺损区域，继续经影像学检查可见吻合口旁盆腔脓肿或者其他相关征象；(3)术后再次急诊手术，术中明确吻合口部肠壁连续性中断缺损；(4)出院随访期间迟发性出现吻合口漏症状体征，或影像学检查证实伴吻合口周围脓肿、慢性窦道/憩室形成。

纳入标准：术中病理证实为原发性结肠癌；肛门指诊明确肿瘤下缘距肛缘<7 cm，符合低位前切除术标准；术中无明显并发症出现、手术顺利完成；全程配合治疗及检查，临床资料完整。

排除标准：行脏器联合切除术的患者；全身多发恶性肿瘤；直肠癌合并远处转移者；因急性肠梗阻、穿孔等原因进行的急诊手术；合并严重心肝肾功能不全、自身免疫性疾病等可能影响手术进行及术后康复的重要疾患；妊娠或者哺乳期女性。

1.2 方法

患者进入手术室后，连接心电监护、指氧饱和度仪，建立静脉通路并监测有创动脉压；选择全凭静脉麻醉联合七氟烷吸入麻醉，气管插管建立气腹后患者取仰卧位，首先清扫肠系膜下血管根部淋巴结，在全系膜切除的同时保留双侧植物神经，离断直肠尾骨韧带，选择距肿瘤下缘1～2 cm处离断直肠用吻合器完成结肠肛管吻合；然后测量肿瘤下缘距分离缘的距离，<2 cm者经肛沿肿瘤下缘1～2 cm处切开肠壁全层，向上游离至与盆腔相通，手工缝合使结肠肛管吻合，≥2 cm者经腹入路完成直肠的离断，吻合口位于肛提肌平面以下，使用吻合器完成消化道重建。

1.3 临床资料收集

收集所有入组患者的临床资料，具体包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of anesthesiologists，ASA)分级、生活习惯(吸烟、饮酒)、慢性合并症(高血压、糖尿病、高脂血症)；患者入院24 h内采集空腹肘静脉血标本，在血常规采血管内采集空腹肘静脉血标本5 ml，将采血管放入血常规分析仪(日本希森美康株式会社，型号KX-21/21N)中，点击分析仪上的“计数”按钮、开始检测，在显示屏上得到血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平；在生化采血管内采集空腹肘静脉血标本5 ml，将采血管放入生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司，型号AU480)中，点击分析仪上的“开始检测”按钮，检测白蛋白(Albumin，Alb)、癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen，CEA)、糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)的水平；评估所有患者的病理情况：肿瘤分型、肿瘤分化程度、肿瘤最大直径、神经受侵、肿瘤-淋巴结-转移(tumor node metastasis，TNM)分期；评估治疗情况：包括肿瘤距肛缘距离、是否保留左结肠动脉(left colonic artery，LCA)、手术出血量、吻合口距肛缘距离、侧方淋巴结清扫、术后新辅助同步放化疗。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 单因素分析

单因素Logistics回归分析结果显示，患者年龄、高血压、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛缘距离、保留LCA与否、术后新辅助同步放化疗实施情况的分布与吻合口漏相关(P<0.05)。患者性别、BMI、ASA分级、生活习惯、高脂血症、术前实验室指标、肿瘤分型、肿瘤分化程度、肿瘤最大直径、神经受侵、肿瘤与肛缘距离、手术出血量、侧方淋巴结清扫的分布与吻合口漏无关(P<0.05)，见表1。

表1 吻合口漏组、无吻合口漏组的单因素分析

2.2 多因素分析

以直肠癌LAR患者术后是否出现吻合口漏作为因变量(0=无吻合口漏，1=吻合口漏)，将单因素分析中具有差异的指标包括年龄、高血压、糖尿病、肿瘤最大直径、TNM分期、吻合口距肛缘距离、保留LCA、术后新辅助同步放化疗均纳入多因素Logistics回归模型，分析结果显示：吻合口距肛缘距离<2 cm、未保留LCA、新辅助同步放化疗分别是直肠癌LAR患者术后吻合口漏发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 吻合口漏组、无吻合口漏组临床资料的多因素分析

3 讨论

低位前切除术(LAR)是目前临床应用最多的直肠癌根治术，该手术在保留肛门的同时也存在发生低位吻合口漏的风险。由于直肠、肛管在组织发育来源、血供、神经支配等方面均存在明显差异，这也是低位吻合口漏较腹膜吻合口漏更易出现的本质原因[8-9]。早发性吻合口漏常见的临床表现为发热、粪性引流液、心动过速等，而迟发性吻合口漏临床症状体征较为隐匿，仅可见低热、迁延性肠梗阻等。LAR术后吻合口漏出现会对患者的身心健康造成负面影响，部分患者甚至需要进行二次手术探查，影响直肠癌康复[10-11]。因此，积极预防LAR术后吻合口漏是促进直肠癌患者LAR后康复的关键之一。目前较多学者聚焦于寻找LAR术后吻合口漏发生的危险因素，以进行早期干预及规避，从根源上减少术后吻合口漏的发生。

本研究回顾了576例直肠癌患者LAR术后吻合口漏的发生情况，并分为吻合口漏组、无吻合口漏组，对比起临床资料后发现两组在年龄、高血压、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛缘距离、保留LCA与否、术后新辅助同步放化疗实施情况方面存在差异，进一步将其纳入多因素Logistics回归模型分析，证实吻合口距肛缘距离<2 cm、未保留LCA、新辅助同步放化疗分别是直肠癌LAR患者术后吻合口漏发生的独立危险因素。吻合口距肛缘距离<2 cm时，直肠癌患者的直肠系膜被完整切除，导致吻合口血运差，同时该处缝合难度增加、外括约肌对吻合口的作用力也大幅增加，均导致术后吻合口漏发生率上升[12]。新辅助同步放化疗可有效降低直肠癌患者的肿瘤负荷，有助于手术顺利实施、降低术后复发、转移率。但是临床中不少接受新辅助同步放化疗的直肠癌患者术后早期出现吻合口漏，究其原因可能与以下几点相关：(1)新辅助同步放化疗后，机体肿瘤部位出现瘢痕化改变，其中毛细血管被破坏后直肠血供受抑制，可直接增加吻合口漏风险[13]；(2)实施新辅助同步放化疗后，患者短期内免疫系统功能受到抑制，吻合口局部感染致漏风险增加。故有学者推荐在直肠癌患者新辅助同步放化疗前可应用肠内营养支持以优化机体免疫功能、降低术后吻合口漏发生风险。保留LCA的直肠癌患者术后有更多的乙状结肠肠管，可使吻合口位置相对上移、降低吻合口漏发生风险[14]。年龄、高血压、糖尿病、肿瘤最大直径、TNM分期在本次研究中被认为与直肠癌患者LCA术后吻合口漏发生的关系不大，可能由于直肠癌患者多数为中老年人群，合并的慢性疾病也较多，使上述数据产生偏倚。

综上所述，直肠癌LCA术后吻合口漏发生的独立危险因素为吻合口距肛缘距离<2 cm、未保留LCA、新辅助同步放化疗，对此类患者应高度警惕术后早期及延期吻合口漏发生风险，及时采取相应干预措施。