牙龈厚度测量及增量方法的研究进展

段彦好 综述 张 舒 审校

（昆明医科大学附属口腔医院种植科，昆明 650106）

唇颊侧牙龈厚度在不同个体、不同牙位间均存在差异，其不仅影响牙周治疗，还和常规修复、种植修复、正畸治疗等密切相关[1]。治疗前评估唇颊侧牙龈厚度至关重要，特别是在美学区，是鉴别能否获得良好治疗效果的可靠因素[2]。

1 牙龈厚度测量的意义

测量牙龈厚度可评估牙龈退缩的风险。牙龈退缩是指游离龈边缘向根尖移动的现象，和牙龈厚度密切相关，牙龈越薄的患者越容易发生唇颊侧游离龈和牙龈乳头的退缩[3]。由此可见，测量牙龈厚度，可帮助评估牙周手术后牙龈退缩的风险。

测量牙龈厚度可初步判断牙槽骨宽度。研究表明牙龈厚度和牙槽骨宽度存在正相关关系，牙龈较厚的患者（牙龈厚度大于1.5 mm）比牙龈较薄的患者（小于1.5 mm）牙槽骨更宽[4]。而治疗前对于牙槽骨宽度的判断至关重要，在种植治疗中，较宽的牙槽骨，利于种植体的长期稳定，实现良好的功能及美学效果[5]。

测量牙龈厚度可预测根面覆盖术的效果。牙龈厚度是预测牙根覆盖手术后软组织覆盖率的关键因素，当厚度为0.8 ～ 1.2 mm 时,术后效果良好，这可能得益于厚的牙龈具有良好的血液供应，促进血运重建，加快愈合，有更多的机会完全覆盖根面[6]。

测量牙龈厚度可预判修复后牙龈美学效果。研究表明，种植修复中，牙龈厚度以2 mm 作为分界，在小于2 mm 的情况下，下方无论钛基台或是氧化锆基台，牙龈颜色与邻牙均有差异，但是当牙龈厚度大于2 mm 时，无论应用何种基台，均可重现天然的牙龈颜色[7]，故在术前评估牙龈厚度有助于规避美学区修复的风险。

故测量牙龈厚度在治疗前后都至关重要，治疗前可评估患者情况，使临床决策的考量更加完善，预判患者预后及其转归，治疗中、治疗后的测量可对比治疗前后疗效差异，观察软组织的长期稳定性。

2 牙龈厚度的测量方法

关于唇颊侧牙龈厚度的测量方法有多种，从最直接的方法（使用K 锉直接穿刺唇侧牙龈读数）到利用口腔锥形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）、超声测量，再到利用口腔三维扫描辅助测量，经历了一系列的发展，但至今也没有测量唇颊侧牙龈厚度的标准化技术，临床中尚需根据其适应证来选择。

2.1 直接法

在待测唇侧牙龈上选择测量位点后，使用测量工具（例如：K 锉，牙周探针等）垂直于待测牙龈表面刺入，抵达牙槽骨或牙根面后停止，在此过程中使用标记片做一标记后取出，利用测量工具（如尺子）测量尖端到标记片的距离，即表示为该测量点的牙龈厚度，若测量工具为牙周探针这类已有刻度的器械，直接读数即可。该方法测量直接，准确，简便，但穿刺时会给患者带来疼痛[8]，故该方法适用于临床中对牙龈厚度的快速判断。

2.2 游标卡尺测量法

又称艾万森测量仪法[9]，学者Sharma 选取唇侧牙龈测量点后，局部麻醉并翻瓣，使用电子游标卡尺直接测量膜龈联合处牙龈厚度。该方法属于翻瓣后直视下测量，故避免了直接法穿刺深度不够的困扰，且游标卡尺直接读数，测量精确度可达0.01 mm，误差小，但适应证较窄，仅适用于需要翻瓣操作的患者，较为特殊，不具有普适性。

2.3 牙周探针目视评估法

该法是观察者通过目视来大体分类受试者的牙龈厚度，被认为是判断牙龈生物型的临床金标准[10]。使用牙周探针在受试者唇侧龈缘探入，抵达龈沟底，若观察者可观察到牙龈下方牙周探针的颜色，则把牙龈分类为薄龈型，反之则为厚龈型。该方法简便快速，操作简单，重复性高达85%[11]，但也受观察者主观因素的影响，准确度存在争议。有研究指出，该方法仅适用于牙龈厚度小于0.6 mm和大于1.2 mm 的受试者，当牙龈厚度在这一区间时测量结果才具有参考意义[12]。故该方法适用于快速判断患者牙龈生物型的分类，对于临床中治疗前的评估有参考意义，但不适用于需要牙龈厚度准确数据的临床研究。

2.4 超声测量法

在牙龈表面对测量点进行标记，将超声波设备的探头浸润超声凝胶，垂直放置于测量点，利用其超声波脉冲反射的原理直接获得唇颊侧牙龈厚度的读数。其原理如下：超声波测量仪发射超声波后该脉冲于固定速度1 518 m/s 穿过待测唇颊侧牙龈组织，超声波所发出的脉冲在牙龈表面进行第一次反射，当遇到另一介质比如牙槽骨或牙根面后进行第二次反射，两次反射的脉冲的时间差即为飞行时间（time of flight, TOF），TOF 经过特定算法后，即可获得测量点唇颊侧牙龈厚度的数值[13]。现已出现专为测量人类牙龈厚度设计的超声仪器PIROP[14]，但目前学者们使用的超声仪器型号多样，仍未统一，其原理均相同，精度均达到0.01 mm。该方法无创，可直接读数，无需二次测量，和直接法相比较可重复性强，偏差在-0.58 ～ +0.75 mm 之间[15]。该方法操作过程中超声探头必须和牙龈表面垂直，目前多用于前牙区测量。在上颌尖牙、第一前磨牙、下颌前牙、下颌前磨牙的可重复性小，误差约0.03 ～ 0.05 mm 之间，后牙区由于测量不便，在第二磨牙、第三磨牙误差达1.3 ～ 2.6 mm 之间[16]。该方法由于其快速、无创、准确的优点备受关注，但其操作仅限于前牙区及前磨牙区的使用。

2.5 CBCT 测量法

受试者拍摄CBCT 后，使用软件对所得图像进行三维重建，选定所需牙位的失状截面，可见牙槽骨和牙龈呈现出不同的灰度值，利用灰度值差异，分辨牙龈和牙槽骨界面后，利用测量软件测量牙龈厚度[17]，该测量软件精度可达0.01 mm，可达到良好的临床测量要求，该方法适用于在临床中需要拍摄CBCT 的患者，可准确、简便地得到测量数据，但也存在不足，例如CBCT 机器本身存在的误差、所关联软件的误差，以及唇颊面部软组织和唇侧牙龈在CBCT 上界限不清。

2.6 三维口腔内扫描联合CBCT 测量法

嘱受试者拍摄CBCT 以获得口腔内软硬组织影像，三维口腔内扫描以获得软组织外形轮廓，利用软件把三维口腔内扫描的立体光刻（Stereolithography, STL）数据和CBCT 的医学数字成像和通信（digital imaging and communications in medicine, DICOM）数据叠加拟合后，软件会使用数学算法自动将数据叠加，叠加后即可获得软组织的测量数据。该方法优势在于可通过数字扫描文件获得更加准确的轮廓，降低了取模过程中的不准确概率[18]，避免了上述方法中，操作者使用的测量仪器和参考平面不垂直的问题，用数字化的手段最大限度避免了人为操作产生的误差，但该方法在测量中还需要对口腔内进行扫描以及收集CBCT 数据，故操作时间冗长，程序复杂，且无法避免软件测量误差，不适用于临床中的快速判断，更适用于临床研究，该法目前不仅用于牙龈厚度的测量，还可用于评估软硬组织的体积变化。

测量方法多种多样，应根据患者的具体情况选择，临床评估和临床研究所要求的测量精度有所不同，还需努力提高测量方法的准确性，把控误差分析方法。

3 影响牙龈厚度测量的因素

3.1 操作过程中的误差

测量前局部浸润麻醉可能造成误差。为了减小患者的不适感，使用有创操作测量牙龈厚度时，需要进行局部浸润麻醉，可能导致牙龈的隆起，造成测量数据偏大。为了减少这一影响，可使用阻滞麻醉，或者喷雾型利多卡因表面麻醉后，再使用有创器械进行测量[19]。

测量点不固定可能造成误差。牙龈厚度的测量多用于横断面研究，纵向研究也有报道，不同的测量者和不同的参考点，甚至不同的测量时间，均会造成测量点的不固定，故考虑使用CAD/CAM技术制作个性化的三维支架，通过支架固定测量点，保证在研究中参考点保持不变，确保测量点一致[20]。

测量部位和相邻部位影像学表现相似，难以分辨界限。由于唇侧软组织和牙龈在CBCT 上的灰度值相似，故在测量时难以区分界限，造成测量误差。为避免唇颊面部软组织与牙龈贴合，可使用如下方法辅助：（1）鼓气法：嘱受试者在拍摄CBCT 时鼓气，推开唇颊侧软组织[17]；（2）牙胶条法：于唇侧牙龈待测点处放置略软化的牙胶棒，拍摄CBCT 后使用软件对所得图像进行三维重建，调整待测牙齿位置获得该牙齿正中矢状面图像后测量[5]；（3）造影剂法：使用硅橡胶制取上前牙区初印模后，制作个别托盘，将藻酸盐与造影剂按照一定比例混合均匀取终印模，同时拍摄CBCT。上述方法均可在牙龈和唇颊侧面部软组织间形成阻挡，方便区分两者之间的间隙，提高测量精度。

受试者个体差异。在牙周探针目视评估法中，是根据牙龈的透明度来判断薄龈型和厚龈型，但由于人种及个体差异，导致牙龈颜色深浅和色素沉着程度不一，也可能影响牙周探针透视的效果[19]。除此之外，牙龈厚度也受性别 、年龄因素影响[21]。所以在测量牙龈厚度时需要考虑这些个体差异因素，尽量把不同年龄段、性别进行分组后测量。

3.2 数据读取中的误差

目视读数造成误差。针刺法测量牙龈厚度读数时，往往会凭借肉眼目视探针上的刻度来读数，为了减少读数造成的误差，可使用电子卡尺进行读数，精度可大大提高到0.01 mm[19]。

DICOM 数据和STL 拟合的误差。在运用CBCT 的DICOM 数据和口扫STL 数据拟合时，往往因为对齐不准确而造成误差，为了让拟合更加准确，可在上颌第二前磨牙和中切牙唇侧分别附着3 个阻射标记物（例如牙胶）作为参考，当DICOM 和STL 拟合不准确时，可参考标记物进行数据拟合[18]。该方法也成功运用于牙龈厚度及体积随时间变化的观察。

对于测量方法的选择应权衡利弊，尽量减小误差，把控好适应证。若表面麻醉运用恰当，直接法适应证广，游标卡尺法适用于需进行翻瓣手术的患者，牙周探针目视法适用于临床治疗中的风险评估，超声法、CBCT 法及联合CBCT 口扫适用于临床研究，可获得客观且量化的数据。

4 牙龈厚度的增量方法

增加牙龈厚度，利于种植体周围的健康，减少种植体周围的边缘骨吸收，增加角化龈宽度和厚度，降低菌斑指数[22]。

4.1 结缔组织移植

从腭侧牙龈边缘下2 mm，切开翻瓣并移取皮下结缔组织，悬吊缝合供区牙龈后，将移植物置于受区牙龈瓣下。结缔组织移植在以往的研究中，已被证实具有增厚牙龈厚度的作用，常作为其他软组织增量手术参照对比的标准，在种植体周围使用结缔组织移植效果稳定，可维持9 个月[23]，有学者认为其可作为软组织增量手术的首选[24]。

4.2 富血小板纤维蛋白

富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin, PRF）作为一种聚集了纤维蛋白基质、血小板、白细胞和细胞因子的纤维蛋白三维支架，能促进血管生成、参与免疫系统调控、募集干细胞以及引导上皮细胞覆盖创口，其制备简单，抽取患者静脉血后，将其置于2 700 r/pm 的转速下，只需要经过一次离心12 min，就能得到PRF。作为一个具有多种生长因子的聚集物，有学者将PRF 膜置于冠向复位瓣下，发现可增加牙龈厚度[25]。在一项随机对照实验中，将PRF 和结缔组织移植到种植体周围软组织中进行对比，发现两组均有明显增厚的效果，且PRF 被视为结缔组织移植物的自体替代物[26]。

4.3 胶原蛋白基质

胶原蛋白基质作为近年来发现的一种安全稳定的新型胶原基质，是一种来自猪的双层产品，由紧密的外层和多孔基质内层组成，外层用于固定缝合线并保护缺损区域，内部多孔基质可快速稳定血凝块并促进血管形成和组织整合，可增加人成纤维细胞的机械性能和生物性能，促进血管生成等，使其在软组织增厚的效果上，和结缔组织相近，除了角化粘膜增厚效果不如结缔组织外，甚至可替代结缔组织[27]。有学者比较了结缔组织移植和胶原蛋白基质，发现软组织厚度增量的效果无统计学意义，但对于患者来说更倾向于选择胶原蛋白基质，可避免开辟第二术区[20]。

4.4 胎儿膜（如羊膜和绒毛膜）

羊膜是一种源自人胎盘的同种异体移植物，经过处理和灭菌后可使用。在其半透膜结构中存在多种细胞成分，具有免疫耐受和血运重建的特性，其中的干细胞具有向牙周膜其他细胞成分进行分化的能力，其增强牙周生物型的效果已经被证实，将它放置在隧道瓣下可增加牙龈厚度[25]。胎儿膜和结缔组织相比，可避免开辟第二术区；和PRF 相比可减少自体生物材料的制备，但在治疗牙龈退缩方面没有明显差别[28]。

5 小结与展望

牙龈厚度作为一项检查指标，和牙周、修复及种植等领域密切相关。在治疗前，对于牙龈厚度的评估，应该引起重视，术前判断是否需要行软组织增量手术，对于规避口腔治疗中牙龈退缩、牙龈透色等风险至关重要，为达到良好的红色美学奠定基础。在治疗中，测量牙龈厚度对于临床诊疗工作至关重要，无论是利用目测法快速评估，还是利用辅助器械、设备来测量，均可为治疗方案的确定、预后的预判提供参考信息。目前，随着数字化技术和超声设备的发展，测量技术有了新的方向，使用的超声设备原为眼科角膜测厚仪，这为跨学科临床诊疗提供了新思路。