颞下颌关节脱位保守治疗与手术治疗的研究进展

陈 萍 综述 俞律峰 邹德荣 审校

（上海交通大学附属第六人民医院口腔科，上海 200233）

颞下颌关节（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脱位是指髁突脱出关节窝以外，超过了关节运动的正常范围，不能自行复位，可分为前脱位、后脱位、上脱位、内侧或外侧脱位，最常见的是前脱位，单双侧均可累及。脱位反复发作称为复发性脱位或习惯性脱位，脱位数周尚未复位则为慢性或陈旧性脱位。脱位表现通常为开 、下颌前伸、咀嚼和吞咽困难、言语不清、关节区疼痛以及伴有唾液分泌增加。引起脱位的原因多种多样，常发生在打哈欠或唱歌时，亦或是由外部创伤、口腔科治疗、气管插管以及癫痫发作引起。目前认为TMJ 脱位与关节结节形态、翼外肌亢进、关节囊及周围组织松弛有关，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。各种治疗方法均有其特点，如何减轻患者的痛苦，恢复关节正常功能，减少并发症，避免复发是治疗的关键。

1 保守治疗

1.1 手法复位

手法复位包括口内法、口外法，以及各种改良方法[1]，这些方法适用于脱位时间较短，关节周围无明显纤维粘连、关节韧带及关节囊无松弛的情况，需要患者的高度配合。马婷婷[2]利用口颌系统姿态肌链平衡进行生物力学分析，采用分侧口内外联合复位，有效避免升颌肌群反射性收缩，一次复位成功率约90.8%，该方法高效，患者术后无明显不适，接受度高，同时术者能更好地感知髁突运动，操作省力，疲劳感小。脱位时间较长，咀嚼肌发生严重痉挛或者关节局部红肿、疼痛，患者配合度较差，直接手法复位困难，宜对关节进行局部热敷封闭后、镇静条件下复位。在上述方法无效时，可考虑全麻下配合肌肉松弛剂进行复位。

1.2 颌间牵引

若手法复位失败或患者存在全麻及手术禁忌，可采用正畸颌间牵引。当牙列完整时，可使用牙弓夹板固定上下颌牙列；当牙列缺损或缺失时，则需要在上下颌骨内植入颌间固定螺钉进行牵引，需要注意的是，对骨质疏松或骨质条件差的患者效果较差。郝铁旦[3]利用橡皮筋弹性牵引复位双侧颞下颌关节，上下颌牙列使用牙弓夹板固定，磨牙区 垫增高，后牙区采用橡皮筋II 类牵引，前牙区箱形牵引，这种牵引方式可能引起下颌骨逆时针旋转，而有利于髁突下降。

无论采用何种方法，下颌复位后，为了修复被过度牵拉的韧带、关节盘附着以及关节囊，需限制下颌运动2 ～ 3 w，常见颅颌绷带固定，该法简便、易操作。Davies[4]设计一款个性化头套装置，可适应患者的下颌，允许下颌小范围运动，当下颌在运动中突然抽搐时绷带会自动锁定，从而防止髁突脱位，显著减少复发次数，不能耐受手术治疗的习惯性脱位老年患者可考虑此装置。

1.3 注射治疗

对于复发性或习惯性脱位，存在关节韧带或关节囊松弛、翼外肌亢进，导致髁突运动过度。单纯复位后限制下颌运动不能减少脱位复发次数，可采用注射治疗，主要注射材料分为硬化剂、肉毒素和自体血3 类。

1.3.1 硬化剂注射 临床常用硬化剂为5%鱼肝油酸钠、50%葡萄糖，主要作用是引起囊内纤维化，限制下颌运动，缓解脱位复发。但硬化剂可能导致关节滑膜、纤维软骨病理改变，存在不可逆的张口受限、纤维性强直以及面神经损伤的风险。雷从新[5]将5%鱼肝油酸钠注射在关节结节后嵴关节外侧，未注入关节上间隙内，避免了关节强直和面神经损伤，同时使部分翼外肌纤维结缔组织变性，减少翼外肌肌力。

1.3.2 肉毒素注射 肉毒素是由革兰阳性厌氧菌肉毒梭菌产生， 与细胞质蛋白SNAP-2 结合，抑制神经细胞连接 处乙酰胆碱释放，发挥麻痹作用。当翼外肌功能亢进或存在口颌系统肌张力障碍导致髁突运动过度，形成习惯性脱位，或由于年龄的限制，关节未发育完全，不宜采用手术方法防止脱位时，可采用肉毒素注射治疗。肉毒素注射是一种保守、安全、姑息的选择，潜在缺点是其效果不是立即显现或持续长久，肌肉活动减弱可能在4 ～ 7 d 内不明显，约3 ～ 4 个月效果减弱，需要重复注射，可能引起翼外肌和翼丛损伤、暂时性咀嚼和吞咽困难、发音障碍，禁用于肌萎缩侧索硬化和重症肌无力患者、孕妇及哺乳期妇女[6]。

目前关于肉毒素注射的研究，多集中于提高注射定位精确性，减少并发症。Borghol[7]利用神经刺激器辅助引导注射，在无肌电图下可实现单次注射，减少损伤上颌动脉的概率。Yoshida[8]设计一款个性化口内注射引导装置，在CBCT 图像中确定翼外肌下头和邻近骨骼的三维空间位置，在定制的上颌导板的第二磨牙远颊根处嵌入金属套筒，该套筒嵌入方向与设计注射角度相符合。邻近牙齿成为注射部位稳定参考点，注射定位准确，避免徒手操作导致上颌动脉出血或血肿产生，同时减少患者的焦虑，避免患者突然闭口导致注射针折断的可能，增加操作安全；灭菌后同一患者可反复使用，便于后续重复注射，该装置不适用于冠突与上颌骨之间间隙窄的情况。

1.3.3 自体血注射 注射自体血遵循关节出血的病理生理改变，血凝块和疏松纤维结缔组织的结合使关节内局部组织纤维化、粘连和瘢痕形成，软骨暴露于血液中造成软骨基质转换紊乱和软骨细胞代谢减少，导致局部收缩，从而限制下颌骨运动。因术后纤维化可能无法提供足够的抵抗力，需要多次注射，存在面神经损伤、开口偏斜、瘢痕形成等风险。为了提高成功率，Mahmoud[9]设计一款3D 打印的专用导板，贴合患者的上颌牙齿、面颊及耳部，引导注射针进入关节上间隙的深度和角度，从而精确定位解剖位置。Gagnani[10]采用超声引导注射定位，其特点在于无辐射暴露、软组织实时可视化、针尖移动可视化，可在门诊局麻下进行。Bukhari[11]报道了在关节上间隙及关节囊周围注射自体血，与单纯关节上间隙注射相比，其开口度明显减小且成功率更大。

总体而言，注射治疗相对于手术治疗疗效稳定性低，复发率偏高，需要重复注射，但因其创伤性低，患者易于接受。

2 手术治疗

2.1 关节镜手术

随着髁突脱位时间的延长，关节上间隙内纤维粘连增加，手法复位和颌间牵引不能使髁突回到正常的关节窝内，此时可在关节镜下清除松散纤维组织和关节盘粘连区域，增加关节上间隙的体积，利用杠杆原理，推压髁突向下移动，重新定位髁突。关节镜手术有血肿、感染、面神经损伤、器械断裂、外耳道穿孔等风险，需经过专门培训且熟悉面部解剖结构才能掌握，相对于开放性手术，关节镜手术微创、并发症少、感染率低、术后恢复时间短，可早期恢复下颌运动[12]。另外，在关节镜手术中可联合注射治疗或关节囊紧缩术来限制下颌运动，崔践英[13]在关节镜下将硬化剂注射至关节盘后区滑膜下，术后切口疼痛和关节肿胀较轻。

2.2 开放性手术

当关节镜手术不能纠正脱位时，那么需要考虑开放性手术进行治疗，虽然能充分暴露术区， 治疗较彻底，由于其创伤大，而不易被患者接受。该法适用于症状较重、其他保守治疗或关节镜治疗无效的青壮年患者，患长期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需进行风险评估。主要有两种方式，一种是限制髁突的过度运动，如关节结节增高术和结扎固定法，另外一种是关节结节凿平术，通过降低关节结节的垂直高度，允许髁突自由滑动。

2.2.1 关节结节增高术 关节结节增高术包括钛板植入阻挡法、颧弓截断固定法、自体骨移植法。

钛板植入法在关节结节外侧进行操作，不涉及关节腔，创伤较小，临床应用较多见，建议首选此法，失败后可选择其他手术方式。Osman[14]设计一种新型髁突阻挡板，即 L 型钛板下方带有一方块，宽度适应大部分髁突，与髁突有较宽的接触区域，避免普通钢板的线性接触和发生骨吸收的可能；颈部连接处厚度2 mm 以及角度圆缓，使其机械强度高，不会干扰关节囊、关节腔以及颞下颌关节的正常功能，也能防止髁突的异常偏移；由于是术前预制，手术时间较短，每侧固定需要约12 min。Rania[15]根据患者髁突内外极结构，设计制造的钛嵌体可精确模拟人体结构，术后运动稳定、无骨吸收。乔永明[16]使用Medpore 鼻假体，将其水平植入关节结节最低点前上方约45°位置，相较钛板或移植髂骨，该材料凹面弧度与关节结节的凸度基本吻合，不影响关节结节后斜面，更符合生理结构，对关节功能的影响也更小。

20 世纪30 年代出现颧弓截断固定术，后经Leclerc 进行了改良，该术式没有破坏关节的解剖结构，对颧弓只进行一次截骨，同时在颧颞缝进行一次青枝骨折，而对降低的内侧骨段没有进行固定，可能出现截骨节段不稳定导致移位，或截骨节段吸收造成远期脱位复发，不推荐应用于30 岁以上的患者，因为骨质的硬度和脆性增加，颧弓远段易骨折[17]。近年来，章靖[18]采用微型板和颞肌筋膜瓣改良Leclerc 术式，关节结节区用“L”形板和直板将截断骨段固定，重建颧弓，在关节囊前侧缝合带蒂颞肌筋膜瓣，完整保留关节囊及周围韧带附着，进行坚固内固定，重建后结构更稳定，并减少了骨吸收的风险，同时带蒂皮瓣可对松弛的关节囊及韧带起到加强作用，在髁突和关节结节斜面间有一定的缓冲效果，对病程短的年轻患者疗效较好，对病程长的老年患者可能造成颞下颌关节紊乱无改善或加重。

自体骨移植可从下颌颏部、髂嵴或颅骨采集，因为涉及另一术区的开辟，手术时间较长以及会造成供区部位的损伤[16]。

2.2.2 结扎固定法 结扎固定法是在髁突外极和颧弓根植入固定钉，然后进行结扎固定，近年来使用这种方法的治疗增多，在短期内取得较好的效果。Segami[19]采用新型螺钉进行固定，该自攻钛螺钉直径2.4 mm，长10 ～ 14 mm ，用直径0.5 mm 钢丝进行结扎固定，限制髁突平移的同时保留了旋转功能，该法短期疗效较好，但后期存在螺钉松动和不锈钢钢丝断裂的风险，适用于预期寿命短的老年患者。Albilia[20]报道采用Mitek 微型骨锚钉将髁突和关节结节结扎固定，该锚钉由钛合金制作，具有超弹性记忆特性，可实现骨整合，但成本偏高，也可能出现螺纹断裂和锚移位。Pessoa[21]采用颌间固定螺钉代替Mitek 采微型骨锚钉，该方法易于操作，骨螺钉可重复使用，但存在螺钉松动和撕脱的风险。

2.2.3 关节结节凿平术 关节结节凿平术去除了髁突退回关节窝内的障碍，允许其自由滑动，手术时间较短、复发率高，可作为关节结节增高无效的备选方案，适用于习惯性脱位、服用抗精神疾病药物导致运动障碍的患者。术前进行CT 扫描确定关节结节气化程度，避免造成术中颅底穿孔和脑脊液漏，由于改变了关节解剖结构，可能造成关节退行性变和开口过度、关节囊松弛或咀嚼肌不协调。Okamoto[22]在将关节结节凿平的同时，于颧弓根缝合颞肌深层下份，在关节囊前外侧产生张力，可限制下颌过度运动。传统手术去骨常使用裂钻、骨凿，甚至吉利锯，近年来使用超声骨刀去骨，其不易损伤软组织，可提高去骨精确度，并显著减少出血，手术视野清晰开阔[23]。

除上述手术外，髁突切除术、翼外肌切开术、冠突切除术、下颌中线切开术、关节盘摘除术在文献中均有报道[24]，这些方法虽在治疗复发性脱位或预防髁突过度运动方面有明显效果，但破坏了关节和周围组织解剖结构，影响下颌功能，患者不易接受，因此临床应用较少。宋昊天[25]提出基于 MRI评估盘-髁关系，对复发性前脱位进行分类，针对不同类型采取不同的治疗方法，既保证了治疗疗效，又最大程度保护了关节结构。当上述手术方案在恢复关节生物力学都无效时，尤其是伴有严重退行性改变时，应考虑全关节置换[26]。

3 总结与展望

综上所述，目前对于颞下颌关节脱位的治疗方法多种多样，其最佳治疗方法尚未达成共识，大多数学者建议首选保守治疗。急性脱位通常采用手法复位，为了减轻患者的恐惧和疼痛，可在局麻下或镇静下进行，正畸颌间牵引可作为手法复位无效的备用方案。急性脱位未及时处理，随着时间推移髁突复位就越复杂，只能全麻在关节镜下复位或开放性复位。慢性或复发性脱位由于存在关节囊或韧带松弛、翼外肌亢进，复位后单纯限制下颌运动不能防止脱位复发，需要采取注射治疗或手术治疗：注射治疗创伤低，患者易于接受，但其稳定性低，复发率偏高，可能需要多次注射；关节镜手术能微创清除关节内纤维粘连，难度较注射治疗高，依赖对关节解剖的熟悉和手术经验；开放性手术创伤较大、效果彻底、不易复发，是其他保守治疗和关节镜手术无效时的选择。无论决定采用何种治疗方法，都应该以患者为中心，考虑脱位原因、病情复杂程度、患者接受度、身体条件以及成本效益。随着数字化技术在临床中的发展应用，术前采集患者颌骨CT信息，通过软件模拟设计出高精度的个性化植入物或注射引导装置，减少创伤和并发症、提高手术精准度、缩短手术时间是未来颞下颌关节脱位治疗的发展趋势。