B细胞淋巴瘤的免疫治疗现状

付永亮，黄文亭,2

0 引言

B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，其治疗方法主要包括化疗、放疗、干细胞移植及靶向治疗等。1977年，美国FDA批准利妥昔单抗用于B细胞淋巴瘤的治疗，使患者的治疗效果得到显著提升。因此，利妥昔单抗联合化疗的R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、盐酸阿霉素（羟柔红霉素）、硫酸长春新碱和泼尼松）为代表的治疗方案已成为目前B细胞淋巴瘤的标准治疗方案[1]。虽然，R-CHOP方案对弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）的生发中心B细胞型和活化B细胞型的治愈率分别可达到70%和40%[2]，但仍有30%～45%的患者复发或进展[3]。并且B细胞淋巴瘤对利妥昔单抗的耐药及相关不良反应也依然没有得到很好地解决[4]。

近来，随着分子病理的飞速发展，对B细胞淋巴瘤的分子机制有了全面的认识，并且对肿瘤微环境在肿瘤发生发展中的作用也有了新的认识[5]。同时，肿瘤免疫治疗的问世，也对B细胞淋巴瘤提供了多种免疫治疗方法。

1 免疫检查点抑制

免疫检查点分子是对免疫应答具有抑制或刺激作用的配体-受体对，包括抑制性和刺激性免疫检查点分子；越来越多的证据表明，抑制性或刺激性免疫检查点分子在大部分肿瘤上表达，其主要功能是调节免疫逃逸[6]。随着肿瘤治疗进入免疫治疗时代，以及PD-1、PD-L1在肿瘤免疫逃逸中相关作用的发现，免疫检查点抑制剂成为肿瘤治疗的新型疗法。免疫检查点抑制剂在B细胞淋巴瘤的治疗研究中也取得了很大进展。目前已经发现并且正在研究的B细胞淋巴瘤的免疫检查点有PD-1/PD-L1、CTLA-4、CD47、CD40、CD27、CD80、4-1BB(CD137)、CD70、LAG-3、TIM-3、OX-40、TIGIT[7]。

1.1 PD-1/PD-L1

肿瘤细胞过表达PD-1及其配体PD-L1/PD-L2，与肿瘤微环境中T细胞上表达的PD-1及其配体相互作用，导致T细胞免疫功能抑制，达到肿瘤细胞免疫逃逸的作用[8]。利用PD-1/PD-L1免疫检查点阻滞剂，可以重新激活T细胞免疫杀伤功能，从而清除肿瘤细胞。研究表明，导致淋巴瘤中PD-L1过表达的机制主要有：（1）染色体9p24.1的遗传改变[9]；（2）EBV感染[10]；（3）JAK/STAT通路的激活[11]。

研究发现，在B-NHL中，不同亚型之间PD-L1的表达存在更加明显的差异。研究表明，52%原发中枢神经系统DLBCL（PCNSL）和54%原发睾丸DLBCL（PTL）存在9p24.1扩增[12]，提示这两种亚型DLBCL可能有更高的PD-L1的表达。Sethi等[13]对53例PCNSL的标本研究发现，15例（28%）淋巴瘤细胞表达PD-L1和（或）PD-1，其中8例（15%）为PD-L1阳性，8例（15%）为PD-1阳性，包括1例PD-L1和PD-1同时阳性，52例（98%）T细胞表达PD-1，44例（83%）肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）表达PD-L1。原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBL）中PD-L1的表达有36%～100%，PD-L1的上调通常是由基因改变引起的，其中包括29%～55%的染色体9p24.1获得和20%的PD-L1位点重排，涉及CIITA或IGH位点[14]。在滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）中，大多数肿瘤细胞不表达PD-L1或PD-L2，但肿瘤微环境中TILs和淋巴滤泡或残留生发中心的辅助T细胞（TFH）表达PD-1，但是阳性率总体低于DLBCL[14]。目前FL中PD-L1表达与预后相关性的研究较少。在DLBCL中存在多种肿瘤细胞免疫逃逸机制，其中最重要的是PD-1/PD-L1免疫检查点上调[15]。最近，在一项回顾性研究中，对1 253例DLBCL样本进行了PD-L1和PAX5双重染色，以精确量化肿瘤和非肿瘤区中表达PD-L1细胞的比率，研究发现，10.5%的DLBCL样本在肿瘤细胞中表达PD-L1（以30%为cut-off值）；15.3%的肿瘤微环境阳性表达（以20%为cut-off值）[16]；据报道，约30%的非生发中心型DLBCL携带MYD88突变[13]，从而导致JAK/STAT通路的激活，上调PD-L1的表达，但是伴MYD88L265P突变的DLBCL的PD-L1表达特点还未见报道。这些研究结果表明PD-L1不但在肿瘤细胞表达，也在肿瘤微环境中表达，并且研究发现PD-L1在不同部位的表达对预后的影响不同。一项大样本量研究显示，PD-L1阳性DLBCL患者的总生存率低于PD-L1阴性的患者。此外，肿瘤细胞PD-L1阳性且PD-1阳性肿瘤浸润细胞（TIL）计数低的患者较肿瘤细胞PD-L1阴性且PD-1阳性TIL计数高的患者预后差[17]。最近一项研究表明[18]，长春新碱可以上调DLBCL的PD-L1表达，增加PD-L1阻断治疗DLBCL的疗效，进一步说明DLBCL患者中PD-L1的表达越高，PD-L1阻断治疗的效果越好。Suzuki等[16]研究发现，肿瘤细胞中PD-L1（SP142）的表达提示接受以利妥昔单抗为基础的多药化疗的血管内大B细胞淋巴瘤患者预后不良。Wang等[19]研究发现，原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤（GDLBCL）组织中PD-L1表达是接受R-CHOP治疗的患者的不良预后因素。以上研究表明，PD-L1的表达特点对DLBCL的治疗及预后提示有重大意义。

总体上看，PD-L1在B细胞淋巴瘤的表达明显低于霍奇金淋巴瘤[20]，但是PD-1/PD-L1免疫检查点阻滞剂在B细胞淋巴瘤中也表现出了一定疗效。一项小规模的Ⅰ期临床试验的研究结果显示，纳入的复发难治性DLBCL患者的ORR达到36%，遗憾的是，在更大规模的Ⅱ期临床试验的研究结果并不乐观[21-22]。最近在一项对CAR-T治疗后的复发难治性DLBCL治疗的临床实验中，派姆单抗可以促进CAR-T细胞的扩增及增强抗肿瘤效果[23]。这说明PD-1抑制剂可能通过激活T细胞的免疫功能，进一步增强CAR-T治疗的效果，提示可以探索CAR-T联合免疫检查点抑制剂对B细胞淋巴瘤的治疗。

同时，在B细胞淋巴瘤中，NF-κB、JAK/STAT3是控制PD-L1过表达的上游信号通路。最近研究发现，通过对这些通路信号转导的抑制和调控，展现出对DLBCL良好的治疗效果[24]。来那度胺是一种免疫调节剂，可以调节肿瘤微环境功能，并且可以抑制下游NF-κB信号通路直接发挥肿瘤毒性[25]。一项Ⅱ期临床试验表明，来那度胺联合R-CHOP方案可以更好地改善DLBCL患者的预后[26]。也许对这些信号通路的抑制，可以调控PD-L1的表达，从而抑制肿瘤免疫逃逸，但相关研究尚有待进一步深入。

以上实验结果表明，PD-1/PD-L1免疫检查点阻滞剂治疗淋巴瘤的效果与其在肿瘤组织中的表达正相关，并且对不同机制导致PD-1/PD-L1的表达有不同的治疗药物及方案，因此明确不同亚型B细胞淋巴瘤的PD-L1/PD-1表达特点及表达相关调控机制，对临床正确使用免疫检查点抑制剂非常重要。

1.2 其他免疫检查点

CTLA-4表达于CD4+及CD8+T细胞表面，可以与抗原提呈细胞表面的一对配体CD80和CD86结合，抑制T细胞的免疫功能[27]。4-1BB（CD137）在多种免疫细胞中表达，其通过与表达于树突细胞、巨噬细胞和B细胞的4-1BBL（CD137L）结合，激活NF-κB和MAPK通路，增强免疫功能[28]。CD47、CD40、CD27、CD80、CD70、LAG-3、TIM-3、OX-40、TIGIT这些免疫检查点都可以通过单克隆抗体作用，增强人体对B细胞淋巴瘤的免疫反应。针对这些免疫检查点的研究正在进行中，并且展现了一定的治疗B细胞淋巴瘤的作用。

虽然关于B细胞淋巴瘤的免疫检查点的研究很多，但是B细胞淋巴瘤如何通过对免疫检查点的作用逃避人体免疫攻击的具体机制并不明了。但是通过不断的研究，进一步认识免疫检查点之间的相互作用及对人体免疫状态的影响，研发人体对肿瘤细胞免疫状态的检测方法，将会为以免疫检查点为基础的B细胞淋巴瘤的免疫治疗提供理论依据。

2 嵌合抗原受体细胞

嵌合抗原受体细胞（chimeric antigen receptor cell,CAR-cell）是由肿瘤细胞特异的抗原受体与可以杀伤肿瘤细胞的免疫细胞结合形成的一种能靶向杀伤肿瘤细胞的细胞免疫疗法[29]。目前用于B细胞淋巴瘤治疗研究的CAR-cell包括CAR-T和CAR-NK。

目前已经有两种靶向CD19的CAR-T细胞产品被美国FDA和欧洲药品管理局批准，用于特殊复发难治性B细胞淋巴瘤的治疗，分别是Axicabatageneciloleucel（阿基仑赛）和Tisagenlecleucel（KYMRIAH）[30]。除了这两项产品外，Lisocabtagene maraleucel（Breyanzi）也进行了更大规模的Ⅰ期临床实验[31]，最佳的ORR达到73%，CR达到53%。随着研究的不断进展，目前也开发出了更多针对B细胞淋巴瘤治疗的CAR-cell产品，包括靶向CD20、CD22、CD74、CD79b的CAR-T治疗产品。

除了CAR-T细胞疗法外，近期也开发出了靶向CD19的CAR-NK细胞产品。Liu等进行了CARNK细胞第一项Ⅰ和Ⅱ期临床试验，ORR达到73%，CR达到63.6%，并且没有患者出现细胞因子释放综合征或神经毒性[32]，由此表明CAR-NK细胞疗法可能比CAR-T毒性更小，而更大规模的多中心临床试验正在进行。

总之，CAR-cell治疗B细胞淋巴瘤已经表现出较好的临床效果。虽然仍存在细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）等相关不良反应，也存在靶向抗原脱失、T细胞受到功能抑制及CAR-T细胞耗竭的情况，导致治疗后复发。但相信随着研究的不断深入，CAR-cell治疗会更好地提升治疗效果，并控制相关不良反应，可能在不久的将来会成为复发难治B细胞淋巴瘤的一线治疗方案。

肿瘤细胞、肿瘤微环境及两者之间的相互作用关系复杂，特别是肿瘤微环境中免疫相关细胞对肿瘤生长既有促进也有抑制作用。目前，大部分研究只是针对肿瘤免疫网络中不同的点展开的，今后需要深入了解肿瘤免疫系统的每个作用通路，甚至是整个作用网络，为将来不同免疫治疗方法的联合应用提供理论基础。例如，目前已在B细胞淋巴瘤治疗中的CAR-cell、免疫检查点抑制剂、靶向肿瘤小分子单克隆抗体的联合治疗方法，大部分已显示出较好的疗效，但是有些联合治疗会相互影响。McKee等研究发现，在自发性B细胞淋巴瘤模型中，PD-1阻滞会抑制4-1BB共刺激的治疗疗效[33]。因此，更加精准的联合免疫治疗选择要建立在对肿瘤免疫正确认识的基础上。

此外，正确的肿瘤免疫治疗需要依赖准确的肿瘤免疫分型，尤其是B细胞淋巴瘤存在很大的异质性，只有更精准的免疫分型，甚或精准的个体化肿瘤免疫状态评估，才能更好地指导临床治疗。最近Roussel等用大通量流式细胞技术分析了生发中心B细胞淋巴瘤的独特免疫细胞图谱[34]，这些结果可以让我们更好地了解肿瘤细胞及微环境免疫细胞的生物学，为优化肿瘤免疫疗法的开发和应用提供基础。

3 结论

随着肿瘤治疗进入免疫治疗时代，对B细胞淋巴瘤的免疫治疗研究也突飞猛进，尤其对免疫检查点抑制剂、CAR-cell的研究已成为当下的研究热点。多项研究表明，免疫治疗对B细胞淋巴瘤具有较好的疗效。

然而，B细胞淋巴瘤类型众多，且更具异质性，只有进一步深入研究，明确肿瘤细胞及肿瘤微环境在肿瘤免疫网络中的作用机制，才能为不同类型或不同个体B细胞淋巴瘤进行准确的免疫分型，才能更好地为患者选择合理而准确的治疗方案。