温针灸治疗失眠的研究进展

夏雪，宋晶，佟丹，王东岩*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

失眠是最常见的睡眠障碍性疾病之一，睡眠不足会严重影响人们的日常工作和生活[1]。中医又称其为“不寐”，以入睡困难，或寐而易醒，甚则彻夜不眠为主症。现代医学认为，长时间的睡眠潜伏期，频繁的夜间醒来，或睡眠期间清醒时间延长，甚至频繁的短暂醒来都被视为失眠的证据。失眠是世界上最普遍的睡眠障碍之一。它是第二大最常见的心理健康问题，目前全球失眠症状或失眠障碍的现患率在4%～50%[2]。根据世界卫生组织的数据，失眠在全球范围内的心理疾病中排名第11位[3]。流行病学研究结果显示，40%～92%的失眠症状由精神疾病引发[4]，失眠、焦虑和抑郁均为临床常见症状。全世界约有1/3的人患有失眠，并伴有日间功能障碍，其中约50%的患者为慢性病程[5]。失眠症损害认知和身体功能，并与情绪、社交和身体领域的日间功能受损有关。睡眠障碍严重困扰着患者的工作和生活，使其身心疲惫，且本病极难自愈，而西药治疗本病具有一定的局限性，中医药疗法治疗失眠在临床上已逐渐成熟，且非药物疗法更受患者喜爱。本文旨在系统评价温针灸治疗失眠的效果。

1 失眠的病因和发病机制

1.1 中医病因病机

《黄帝内经》称失眠是“目不合”“卧不安”。其病因为思虑过度,劳伤心脾,心肾失交,水火不济，阴虚火旺,热扰心神，心胆气虚,心神不安，脾胃不和,寝食难安，总属阳不入阴，阴阳失交。脏腑有邪气侵扰，卫气在阳而不在阴使其不能入睡。阳不入阴有三种情况：(1)从卫阳角度，阳虚则卫阳不足，难以入阴；阳亢则为卫阳过强，致使脉外气机逆乱，故阳不入阴。(2)从营阴角度，营阴亏虚，阴亏不得纳阳，致阳不入阴。(3)阴阳运行的通道角度，气机逆乱、食积、痰阻、瘀血等都会导致通道闭塞，致阳无以入，阴无以附[6]。

1.2 西医病因和发病机制

为了充分评估失眠的原因和机制，需要提高对睡眠稳态调节的神经生物学机制、昼夜节律、生理高度警觉、压力和认知的认识[7]。失眠是功能受损、发展为其他医疗和精神障碍以及增加医疗费用的一个危险因素[5]。失眠的病理生理学障碍引起了睡眠和清醒时的高唤醒状态[8]。(1)抑郁通常被认为是引起睡眠障的一个最常见的危险因素[9]。(2)微生物刺激免疫系统会引起炎症反应，炎症反应会导致睡眠中断，常见的炎症反应如心脏病、糖尿病和肠胃问题,以及大脑导致血压升高、代谢变化、炎症增加和交感神经系统的激活，以上因素会导致睡眠障碍。(3)遗传因素会导致失眠。(4)焦虑和注意力缺陷多动障碍也会引起睡眠问题[10]。

2 温针灸疗法及其作用机制

温针灸即单纯针刺与艾绒燃烧取热两种方法相结合的一致疗法。先正常针刺待其得气，留针将艾绒放置在针柄，或者现已有套针使用的艾柱，将其点燃至燃尽。温针灸最早出现在张仲景的《伤寒论》中，《针灸大成》王节斋曰：“近有为温针者，乃楚人之法。其法针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效”。这种方法很早就存在，因为其治疗效果好,所以沿用至今。将针法与灸法结合可以治疗各种寒、虚、痛证[11]。

中医学认为通过针灸针将艾绒燃烧的温度传递到机体周身经络,能够用热力使经脉畅通，加速加快全身气体的运动和血液运行。

温针治疗后表达降低是神经损伤愈合的表现之一。研究表明，温针灸通过调节蛋白的表达过程改善睡眠是有效的，可能对治疗失眠患者有潜在的益处，且优势明显，无不良反应[12]。灸法可改善脑组织的血供和血管弹性，增强大脑皮层的兴奋性。现代实验研究表明，艾灸可以产生远红外和近红外能谱，调节机体功能紊乱，增加机体抵抗力[13]。

3 温针灸疗法治疗失眠

3.1 温针灸单穴

温针灸疗法治疗失眠获得较好的临床疗效，单穴施以温针灸疗法，穴位大多数选择三阴交穴、足三里穴、至阳穴等。季奎等[14]选取失眠患者，在脾经三阴交施以单个穴位的温针灸治疗，通过比较治疗前后的睡眠状况，可知针刺安眠穴同时施以三阴交温针灸治疗失眠效果更好。唐玉财等[15]将符合心肾不交型失眠诊断的60名患者随机平均分成治疗组和对照组，对照组口服阿普唑仑片，治疗组在对照组的基础上加用温针灸至阳穴，通过比较治疗前后的PSQI指数评分,认为温针灸至阳穴联合口服阿普唑仑片治疗心肾不交型失眠疗效更好。求晓恩[16]认为足三里穴能够健脾和胃，健运中焦，中焦盛则水谷精微与气血津液化生有源，其得以正常输布，则心神安宁。温针灸足三里治疗失眠疗效显著，并且可以逐渐减少具有成瘾性的镇静安眠药物的应用。

3.2 温针灸多穴

选取多个穴位运用温针灸疗法，可以增强温针灸的效力，极大地改善患者睡眠障碍。多个穴位温针灸治疗，穴位主要选取三阴交、足三里、内关、中脘、夹脊穴、关元穴、合谷穴、百会穴等。刘莲等[17]选取了60例来自青海大学附属医院和门诊的脑卒中失眠患者，观察组30例采用温针灸联合耳穴压丸法，选择督脉的百会、神庭和印堂、足阳明胃经的足三里、足太阴脾经的三阴交、手厥阴心包经的内关、手少阴心经的神门为主穴，予内关、三阴交以温针灸，选取脑、心、脾、神门穴给予耳穴压丸，对照组30例患者睡前口服阿普唑仑，治疗后通过比较睡眠状况评分和血清学检查，观察组疗效更显著，因此，认为温针灸联合耳穴压丸法治疗心脾两虚型失眠效果更好。战国策[18]在辽宁中医药大学附属医院脑病康复三科门诊收集了60例不寐患者，其中30例治疗组采用温针灸疗法，对照组给予单纯针刺，主穴均选用双侧内关、心经的神门、奇穴中的安眠以及督脉的百会、印堂，配穴:双侧足三里、脾俞、胃俞、中脘。治疗组选取双侧足三里、中脘施以温针灸。最后根据治疗前后的AIS量表、PSQI 量表等评价指标，认为温针灸治疗心脾两虚型失眠疗效显著优于普通针刺。阮继源教授认为造成失眠的根本原因是阴阳失调，而阴虚是矛盾主体，温针灸夹脊穴可以滋阴，夹脊穴是脏腑经络相互流注的腧穴，温针灸夹脊穴可调节脏腑功能，调和一身之阴阳，阴阳和则睡眠安[19]。郝建波等[20]温针灸双侧足三里穴和关元穴改善失眠，足三里乃足阳明胃经的合穴，能够温中培元，关元穴为足三阴经与任脉的交会穴，能使阴阳调和，故此法能镇静安神改善失眠。陈朋[21]认为对足三里穴、合谷穴、百会穴、关元穴进行针刺，待其针刺得气后施以温针灸能够更好地改善患者睡眠障碍。

3.3 温针灸辨证取穴

依据中医辨证施治的基本特点，按照不同的失眠证型选取不同穴位施以温针灸治疗，能够更加有针对性地改善患者睡眠障碍。

3.3.1 心脾两虚型失眠

心脾两虚型不寐是指思虑过度，损伤脾气，脾虚则生化乏源，气虚血少，思虑亦耗伤心神，致心神失养，神不守舍导致不寐[22]。温针灸穴位多选择内关、三阴交和足三里，内关既是手厥阴心包经的络穴，也是八脉交会穴，故其善治表里经的疾病，内关通阴维脉，可以治疗多脏腑疾病[23]。三阴交穴是肝脾肾三经之交会穴，故其有补益脾气的作用[24]。足三里穴是胃经合穴，脾胃互为表里，故足三里益胃而健脾[25]。裘锦魁[26]选取符合心脾两虚型失眠诊断的患者，选穴均选用神门、内关、奇穴的安眠、督脉百会、胃经足三里、脾经三阴交,还有两个背俞穴是心俞、脾俞，其中实验组在内关、胃经的足三里、三阴交施以温针，对照组采用普通针刺疗法，根据治疗前后患者的睡眠率、PSQI、中医可确诊该疾病的临床表现，比较可知实验组总有效率相对于对照组更高，因此认为温针灸治疗心脾两虚型失眠疗效比普通针刺更显著。王仲伟[27]选取心脾两虚患者，主穴选取百会、照海等，治疗组在针刺得气后对足三里、内关、三阴交施以温针灸，对比分析治疗前后两组患者的匹兹堡睡眠质量指数评分,治疗组总有效率明显大于对照组，说明治疗组的治疗方法针对本病的疗效更佳。

3.3.2 痰湿中阻型失眠

痰湿中阻型失眠是由于中焦受损，气机阻滞，津液不得正常运行输布，则酿生痰湿，痰湿上蒙清窍，不寐之证随起[28]。痰湿中阻型失眠的温针灸穴位多选用三阴交，三阴交为足太阴脾经的腧穴，脾为水液代谢的枢纽，脾气运则痰湿散。季奎等[14]选取痰湿中阻型失眠患者，观察组的患者给予针刺奇穴安眠穴,同时在脾经三阴交施以温针灸治疗，对照组只针刺安眠穴，通过比较治疗前后的睡眠状况，发现两组均有明显改善,而观察组效果更佳，所以可知针刺安眠穴同时三阴交温针灸治疗痰湿中阻型失眠效果更好。

3.3.3 阳虚型失眠

肾阴肾阳乃五脏阴阳之本，若阳虚则肾阴与肾阳共济失调，导致全身阴阳动态平衡紊乱，故引起寤寐失常[29]。杨煜珂等[30]认为肾阳虚型失眠容易被人们忽略，其发生有两种病机，其一因为肾阳虚衰，虚阳浮越于心，扰动心神而致失眠，其二肾阳不足无法蒸腾肾水，而致肾水不能上乘，肾水与心火不济以致不寐。温针灸在临床上治疗失眠疗效显著,值得推广。阳虚型失眠温针灸常选取足三里、三阴交、阴陵泉等。罗艳文[31]选取阳虚型睡眠障碍的患者，观察组采用头针,选取百会、四神聪、神庭、印堂、双侧头临泣、双侧头维,加体针取双侧足三里、三阴交、阴陵泉联合温针灸，对照组只采用头针和体针，两组针刺穴位相同。比较治疗前后患者的PSQI评分、AIS评分,可知温针灸治疗阳虚型老年性失眠疗效显著优于单纯的头针体针疗法。

3.3.4 心肾不交型失眠

心肾不交型失眠由于心肾之间的阴阳水火逆乱不相顺接所致[32]。心肾不交型失眠的温针灸穴位多选取内关和三阴交。王甜[33]在门诊收集处于围绝经期并且符合心肾不交型失眠诊断的患者，治疗组选取双侧背俞穴中的心俞、肾俞、心包经上的内关、脾经的三阴交等穴位施以温针灸，百会、奇穴四神聪、心经神门、膀胱经申脉和肾经照海，以上穴位施用单纯针刺；两组都选取相同的穴位，但对照组所有穴位都应用常规针刺。对比治疗前后的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表和国内改良Kupperman指数量表的调查评分，总结两种方法都能治疗围绝经期心肾不交型失眠，但是相比之下，温针灸提高睡眠质量更明显，针对性更强。王俊倩[34]收集整理了更年期心肾不交型失眠患者，治疗组采用温针灸同时配合针刺五脏俞治疗，对照组服用乌灵胶囊。对比两组治疗前后的PSQI评分及改良kupperman症状评分可知：包含温针灸的治疗组对于心肾不交型失眠临床疗效更显著，能极大地改善患者睡眠质量。

4 温针灸联合其他疗法

4.1 温针灸联合耳穴压豆

耳穴压豆法是中医特色外治疗法之一，通过刺激耳部相应的阳性反应点及穴位，可调整脏腑的气血阴阳从而治疗失眠[35]。杨煜珂等[30]认为温针灸将艾灸和针刺的优点结合，避免了口服西药的副作用，治疗失眠有较好的疗效。故温针灸联合耳穴压豆疗法可极大程度地改善患者睡眠障碍。黄中梁[36]在佛山市中医院收治了86例阳虚型失眠患者，将这86人随机分为数量相等的两组。对照组口服艾司唑仑片，观察组给予温针灸配合耳穴贴压治疗。将两组患者睡眠质量的变化、相关的神经递质释放对比，发现两组都呈正向改变，但观察组更明显，认为温针灸同时配合耳穴贴压的方法更适合治疗阳虚型失眠。王蔚等[37]将132例阳虚型失眠患者分成观察组和对照组，其中观察组采用温针灸联合耳穴压豆疗法，对照组口服艾司唑仑，通过观察治疗前后脑内神经递质可知两组疗效相当，但是艾司唑仑治疗患者失眠主要通过催化剂样效应，不能从根本上促进脑内神经递质的合成与释放，且艾司唑仑长期服用会有耐药和药物依赖等不良反应。然温针灸疗法治疗阳虚型失眠患者时，观察其脑内神经递质发现抑制性递质显著升高，兴奋性递质显著降低，说明温针灸可以通过调节脑内神经递质的合成与分泌从而改善患者睡眠。

4.2 温针灸联合神阙穴隔盐灸

温针灸配合隔盐灸是中医常用的外治手法，咸入肾，粗盐温补肾阳，肾阳足则卧之安[38]。耿旭强等[39]选取95例痰湿中阻型失眠患者，其中对照组45例而治疗组50例，对照组采用神阙穴隔盐灸，治疗组采用脾经三阴交施以温针同时配合神阙穴隔盐灸，通过对比两组患者的PSQI评分可得出结论，任脉的神阙穴隔盐灸联合脾经三阴交温针灸疗法治疗痰湿中阻型失眠效果更显著。

4.3 温针灸联合中药

卢菁等[40]认为针灸可调和脏腑气血阴阳，但失眠会造成机体和脑的双重损伤，故温针灸联合中药可以同时改善二者。对照组给予人参养荣汤口服，治疗组于足三里穴、三阴交穴、申脉穴、照海穴施以温针灸，此法能够调整身体机能，调和阴阳，提高失眠患者的临床疗效。

5 讨论与展望

失眠是以难以入睡、时寐时醒，甚至醒后不能再寐为主要临床表现的一种疾病。睡眠深度不够和时长不足致使患者次日的精力不充沛，既不能满足生理需求,也无法实现人们的社会活动(例如正常工作、生活、学习和健康)的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾病，属“不寐”范畴。 基于研究发现，客观睡眠时间短的失眠与应激系统的双肢激活和其他生理高唤醒指标有关，这将对身心健康产生不利影响，我们最近已经证明，这种失眠类型与心脏代谢、神经认知发病率和死亡率的重大风险相关[41]。

针之不到，灸而可及，而温针灸疗法同时具有针刺与艾灸的双重作用，单纯针不热，单纯灸不传，针、灸并用，既传热又传感，治疗疾病效果极为显著，尤以本文所述的失眠类疾病，多人研究均发现温针灸方法治疗各型失眠显著优于普通针刺及一些传统的副作用大且极易产生耐药的西药疗法，因此，温针灸疗法值得临床推广。

然仍需注意在失眠的治疗上还有几点不足：(1)失眠患者治疗前后效果的评价指标不统一，缺乏严谨性和可比性；(2)温针灸所选的穴位不统一，缺乏定量标准，不利于临床医生学习借鉴；(3)艾灸时，艾绒燃烧所产生的温度会随着时间的增长而呈现一种温度下降的趋势，无法保持恒定温度进行艾灸治疗，另外什么温度最适宜哪型失眠也未有相关研究报道；(4)温针灸的药物只为艾绒,较为单一，应考虑选取与疾病相应的治疗药物，使得既达到温灸效果，又能借药力再次攻克疾病。

今后的研究方向和改进方法：(1)加大样本量，明确失眠疾病的诊断标准，加强客观化、标准化的临床试验研究，以便于临床推广；(2)可根据数据挖掘、meta分析等方法对有效的腧穴进行归纳整理，总结出更高效的处方，为患者优化其治疗方案；(3)可使用恒定温度控制的电子艾灸仪，保持持续恒定的灸法治疗；(4)可根据不同证型不同体质为患者有针对性地量身打造一款温针灸疗法，例如心脾两虚型可选取归脾汤方中药进行打粉，制作成药柱，借用灸疗的热力将药物的有效成分渗入皮肤，从而达到不用内服药物即可获得相应疗效，克服了部分患者脾胃功能差不能口服汤药的问题。仍需注意防止操作过程中药物脱落以及中药成分是否可燃的问题。